Asmae Mrabet: Opticienne Optométriste Contactologue

Actuellement quand on parle de la LRGP, on pense toujours  a des cornées qui présentent une  déformation sous forme d’un kératocône, ou bien d’une ectasie en général. alors qu’on peut parfaitement adapter plusieurs sujets avec une cornée régulière par des lentilles rigides.

Les clés de réussite de l’adaptation en LRGP

Les LRGP sont des lentilles qui  permettent le passage -à travers  le matériau- de l’oxygène nécessaire au métabolisme de la cornée, elles sont connues pour leurs performances visuelles remarquables, et sont  aussi  associées à une meilleure sécurité  «moins de risque d’infection ».

L’adaptation est très  technique, le nombre de paramètres à ajuster est beaucoup plus important que pour les lentilles souples, et repose sur des principes simples pour le choix du matériau, du diamètre, des rayons centraux et périphériques, de la puissance, et des solutions d’entretien spécifiques pour ce type de lentille.

Comme pour toute adaptation de lentilles, la motivation du porteur de la lentille rigide est un facteur très important pour atteindre la réussite.

Le temps d’adaptation aux lentilles de contact rigides varie d’une personne à une autre, Il faut toujours informer le futur porteur des effets d’adaptation courants : Sensations de corps étrangers dans l’œil,  problèmes de clignement des yeux,  yeux larmoyants, picotement, difficulté à manipuler les lentilles. Mais ces effets gênants et temporaires s’estomperont au fur et à mesure que l’œil s’adapte à la présence de la lentille de contact.

Les indications

La sécheresse oculaire : Les lentilles rigides sont recommandées pour les personnes qui manquent naturellement de larmes ou qui travaillent dans un environnement sec, ce qui est souvent le cas dans les pièces climatisées.

L’astigmatisme cornéen : Le ménisque de larme corrige naturellement l’astigmatisme cornéen régulier, mais au delà de 2.50 D et en cas d’un astigmatisme irrégulier, se sont donc une indication majeure aux lentilles rigides.

Les fortes amétropies : la perméabilité d’une lentille souples chute dans la zone la plus épaisse, ainsi que dans la zone du prisme de ballast pour les lentilles toriques, d’où la nécessité d’équiper en LRGP.

Les enfants : Parce qu’elles permettent une très bonne qualité visuelle, les lentilles rigides sont très recommandées pour  les enfants. Elles leur permettent d’acquérir une maturité visuelle optimale. L’âge à partir duquel on peut équiper les enfants ne fait pas l’unanimité chez les spécialistes, mais ils sont d’accord que la maturité de l’enfant et sa capacité à respecter les recommandations sont les facteurs déterminants dans la prise de décision. Le consentement  des parents est obligatoire dans ces cas.

La personnalisation : Le grand nombre de paramètres modifiables permet une personnalisation de la lentille et donc une optimisation pour chaque porteur.

Les sujets allergiques : Le risque d’allergie en lentilles rigides est beaucoup moins important qu’avec les lentilles souples.

Le port prolongé : Une LRGP permet un port prolongé en toute sécurité.

Les limites

Les contre-indications  pour une adaptation des LRGP sont  des cornées qui présentent kératites, des entropions, des ectropions. Ainsi que dans le cas des intolérances aux lentilles souples en hydrogel, et pour des personnes évoluant dans des environnements poussiéreux. Pour les cornées ayant subies des opérations chirurgicales il faut obligatoirement prendre l’avis du chirurgien afin d‘éviter un éventuel traumatisme pouvant aggraver l’état de la cornée. L’inconfort est l’un des obstacles les plus rencontrés dans l’adaptation des LRPG. Il peut résulter de l’impossibilité pour la paupière supérieure de s’adapter à passer au-dessus du bord de la lentille tout au long de la journée.

Le déroulement de l’adaptation

Le bilan pré-adaptation : est une étape essentielle pour réussir l’équipement, Je recommande fortement  aux opticiens  de le faire par un ophtalmologiste. Il s’agit de l’examen bio-microscopique de la cornée, et du bilan lacrymal. En gros, il doit conclure à une aptitude à porter ou pas les lentilles rigides. Ensuite vient le rôle de l’opticien pour  l’analyse des besoins, la motivation et les antécédents du candidat.

La réfraction: La réfraction du jour est une recommandation de tous les spécialistes, en donnant le maximum convexe puisqu’il faut savoir que la demande en accommodation est plus grande en LC qu’en lunettes.

La biométrie: Avec la biométrie on va calculer le diamètre irien visible pour déterminer celui de notre lentille rigide, en général  on utilise la formule suivante : diamètre total= diamètre irien horizontal  visible – 2mm (9.6mm en moyenne). Récemment de nouvelles générations de lentilles de plus grand diamètre autour de 10.50mm, procurent un confort plus grand. Des diamètres plus petits sont utilisés quand le recouvrement est positif en inferieur et qu’il dépasse 2mm en supérieur. Le calcul du diamètre pupillaire(en scotopique et photopique) ainsi que son décentrement va s’avérer efficace pour la corrélation de la pupille avec la zone optique de la lentille.

La mesure de l’ouverture palpébrale et la mesure du recouvrement en supérieur et en inférieur  ainsi que le positionnement des paupières et l’étude du tonus palpébral, vont  nous guider pour le choix de la technique d’adaptation : soit une adaptation inter-palpébrale (centré sur la cornée)  ou une adaptation happé (tiré par la paupière supérieure).

La kératométrie: Elle va nous renseigner sur les rayons de courbure de la cornée (K le rayon le  plus  plat, K’ le rayon  plus cambré et leur axes) pour le choix du Ro, et sur  l’astigmatisme interne (non cornéen) qu’on va corriger avec un tore externe. En théorie, Le rayon central Ro est calculé de la manière suivante : Ro=K pour les cornées sphériques et  Ro= K-1/3 astigmatisme cornéen pour obtenir une puissance plan du ménisque de larme dans le cas de cornées toriques. Mais il est préférable d’utiliser les règles d’adaptation du fabricant, ainsi pour la même kératometrie de cornée on trouvera un Ro différent et  spécifique à chaque marque ou type de lentille.

DVO: En raison de la distance verre-œil, la puissance de la correction en lunettes est différente de la puissance au sommet de la cornée, c’est la raison pour laquelle il faut impérativement utiliser les tables de reconversion voir tableau.

A cette puissance il faut ajouter ou soustraire la puissance du ménisque de larme. Un rayon plus plat que la cornée va engendrer un ménisque divergent, il faut ajouter +0.25d pour chaque 0.05mm de différence. A l’inverse un rayon plus cambré va engendrer un ménisque positif il faudra de la même manière soustraire 0.25d pour chaque 0.05mm de différence. 

L’excentricité: L’excentricité se définit comme l’expression de l’aplatissement de la cornée en fonction du Ro. La cornée est généralement  asphérique : les rayons de courbure augmentent au fur et à mesure que l’on s’éloigne du centre avec une excentricité moyenne de 0.45-0.55 pour une cornée dite normale. C’est pour cela que la lentille doit s’aplatir en périphérie afin de permettre une bonne circulation des larmes. Les fabricants ont proposés plusieurs géométries internes : bi-courbes, tri courbes, sphéro-asphériques.

DAB & Edge lift: Les dégagements au bord  jouent un rôle important dans le confort subjectif du patient et présentent de multiples paramètres permettant un meilleur ajustement de la lentille:

  • Le nombre des dégagements et leur largeur.
  • L’aplatissement périphérique des dégagements: Le rayon de courbure de la zone optique centrale  est inférieur au rayon de courbure périphérique.
  •  Le dégagement le plus périphérique doit être ouvert, mais sans qu’il soit décollé, pour faciliter le passage des larmes sous la lentille, afin d’obtenir un maximum de confort.

« Edge Lift » correspond à la distance relevée sur un axe parallèle à l’axe optique, entre le bord de la lentille et l’intersection entre cet axe et la prolongation du rayon de courbure.

Le matériau: Le choix du matériau est essentiellement basé sur le choix de la perméabilité Dk et sur la transmissibilité Dk/e.D’autres facteurs peuvent guider les choix, comme la flexibilité(en fonction de la toricité cornéenne). La mouillabilité (en fonction de la qualité des larmes). Le matériau idéal doit pouvoir procurer, une forte perméabilité à l’oxygène, une bonne mouillabilité de surface et une surface  qui résiste aux rayures.

Lentille rigide et astigmatisme: -1/On sait qu’une lentille rigide sphérique corrige la majorité de l’astigmatisme cornéen.-2/Pour compenser l’astigmatisme interne supérieur à 0.75d on doit utiliser une lentille avec un tore externe-3/Au-delà d’une toricité cornéenne de 0.40,  la lentille rigide géométrie  sphérique interne  perd de sa stabilité, il est préconisé à ce moment là d’opter pour une géométrie à toricité interne. Sa stabilité se fera par sa toricité à l’aide de la force de compression.-4/Opter pour une lentille bi-torique si la toricité est supérieure à 0.40 et que l’astigmatisme résiduel est supérieur à 0.75d.

Analyse de l’adaptation

La mouillabilité: Le film lacrymal doit pouvoir être reconstitué et étalé à la surface de la lentille afin de respecter la qualité visuelle et le confort à une réponse physiologique satisfaisante. Une mauvaise mouillabilité peut être liée : au matériau, à la qualité du film lacrymal et aux dépôts. Une mouillabilité défectueuse peut être améliorée par la diminution du Dk du matériau et/ou de l’amélioration de l’entretien de la lentille,  à condition de s’assurer de l’optimisation de la clairance lacrymale.

Le centrage et le recouvrement: L’observation se fait au biomicroscope en lumière blanche. Une lentille centrée en position primaire ne doit ni franchir le limbe (sauf en technique happée ou elle dépasse le limbe supérieur) ni déborder sur la conjonctive bulbaire (pour les lentilles dites standards), et doit se repositionner au même endroit après chaque clignement. En cas de centrage non acceptable augmenter de diamètre  pour une lentille basse et le diminuer pour une lentille haute avec un resserrement de la lentille ou de l’edge lift . En cas d’une forte amétropie la lentille aura tendance à se positionner en bas du fait de sa lourdeur. Un décentrement latéral peut s’expliquer par rapport à la géométrie postérieure de la kératométrie.

L’adaptation serrée qui provoque un positionnement inférieur des lentilles peut souvent être corrigée en aplatissant la courbure de base (Ro), et/ou les rayons des courbes périphériques. En aplatissant l’adaptation, on permet à la lentille de remonter plus facilement vers la cornée supérieure plus plate, et la paupière supérieure peut plus facilement attraper et maintenir la lentille.

Évaluation statique: L’analyse de l’image fluo à l’aide d’une lampe à fente est l’élément clé pour attester du bon choix de la géométrie et des paramètres de la lentille. Celle si se fait au bout de 30mn à 4h après la pose de la lentille. – Une lentille sphérique sur une cornée sphérique doit avoir une image fluo régulière sans zone sombre et un bord très fluorescent d’environ 1 mm. Une lentille trop serrée aura un lac de fluo central trop important, un anneau sombre en périphérie et un bord trop fin. Une lentille trop plate montrera au centre un disque sombre et en périphérie une bande de fluo bien supérieure au millimètre. – Une lentille sphérique sur une cornée astigmate aura une image en diabolo : dans le méridien le plus courbé il y aura une accumulation de fluo, et dans le plus plat l’image sera  plus sombre. Une lentille trop serrée aura un croissant sombre en périphérie dans le méridien plat, et toujours un bord trop fin. Une lentille trop plate montrera au centre un rectangle sombre le long du méridien plat et en périphérie une fluorescence trop importante dans le méridien serré.

La mobilité: Dans le cas d’une Lentille trop mobile : on augmentera le diamètre. A l’inverse, une Lentille trop statique : on diminuera le diamètre car c’est souvent la périphérie qui ne correspond pas à l’excentricité cornéenne. Il est possible également d’augmenter l’excentricité de la lentille.

Les logiciels d’adaptation

Depuis quelques années les fabricants de lentilles de contact ont développé des logiciels propre à eux, ils sont devenus extrêmement utiles pour la pratique quotidienne des contactologues. Ces logiciels sont connectés et remplissent plusieurs rôles :Ils proposent à partir de la topographie et de l’excentricité de la cornée la meilleure géométrie de lentille possible, ce qui permet d’éviter des erreurs de choix de rayon de courbure Ro, de diamètre et de la puissance en prenant en considération la distance verre-œil. Ils simulent la mobilité de l’image fluo de la lentille sur la cornée ce qui permet des modifications en aval de la commande. Ils permettent de faire la commande de la lentille directement sur internet auprès du fabricant.

CONSEILS AUX PORTEURS

L’hygiène et le respect des bonnes pratiques d’entretien et de nettoyage de vos lentilles sont impératifs pour la santé oculaire du porteur. Certains spécialistes n’hésitent pas à montrer des images choquantes pour leurs patients afin de les marquer et les mettre en garde contre toute dérogation aux règles d’hygiène et de manipulation. Voici quelques conseils à prodiguer pour les nouveaux porteurs. Répéter les mêmes conseils pour les anciens porteurs aussi.Se démaquiller après le retrait des lentilles en évitant les produits gras.

Si une gêne se manifeste, elle peut être due à la présence d’une poussière, retirez la lentille et rincez-la à nouveau. Si la gêne persiste, retirez votre lentille et consultez votre spécialiste.

Retirer immédiatement vos lentilles si vos yeux sont rouges ou irrités et contactez votre spécialiste.

Pensez à emporter un étui et un flacon de voyage avec vous ainsi que vos lunettes.

Les lentilles rigides sont à éviter pour les sports où il peut y avoir contact, il est alors pertinent d’opter pour des lentilles souples journalières en complément.

L’eau du robinet ne doit jamais être utilisée pour rincer les lentilles ou les étuis.

Il est indispensable de mettre ses lentilles au moins deux heures avant tout Control des lentilles ou de l’état oculaire du porteur.