Rappel de la définition de l’épidémiologie (d’après le dictionnaire Larousse)
Science qui étudie, au sein de populations (humaines, animales, voire
végétales), la fréquence et la répartition des problèmes de santé dans le temps et dans l’espace, ainsi que le rôle des facteurs qui les déterminent.

Retour en arrière
I

Il y a une vingtaine/trentaine d’années, la myopie était
classée de diverses manières :

-Physiologique, en lien avec une longueur axiale
supérieure à la norme au cours du développement.

-Pathologique, avec élongation du globe oculaire,
souvent associée à un amincissement du mur scléral.


Une autre classification reposait sur l’âge d’apparition :

-Congénitale, ou infantile, la myopie apparaît à la naissance avec une prévalence, chez les nouveaux nés à terme, variant de 0 à 24,2% (cette variabilité était due aux difficultés techniques à mesurer la réfraction chez les nouveaux nés).

-La myopie scolaire, apparaissant approximativement entre 7 et 17 ans, se stabilisant ensuite à la fin de l’adolescence ou vers la vingtaine d’années.

La myopie sévère est associée avec la dégénérescence maculaire myopique, la cataracte, le glaucome, les changements rétiniens périphériques telle la dégénérescence palissadique, les trous, déchirures et décollements rétiniens.
À l’époque on décrivait que les méthodes dites de corrections n’étaient pas sans complications, notamment les infections cornéennes dues au port de lentilles de contact, les cicatrices cornéennes et «hazes» cornéens suite à la chirurgie réfractive … L’impact de la myopie – condition visuelle déjà la plus commune dans le monde – sur la santé publique et l’économie, étaient déjà
considéré comme énorme. De plus la myopie était une condition avec
conséquences sociales, éducatives. Dans les décennies précédentes, une
augmentation de la prévalence de la myopie avait déjà été décrite, dans certaines populations, tels les scientifiques, mais également de manière globale. Les asiatiques, en particulier en Chine et au Japon, montraient une escalade dans le taux de progression. Il n’y avait pas de traitement établi et accepté universellement pour la prévention de l’apparition de la myopie ou sa progression.

Définition de la myopie dans les
anciennes études épidémiologiques


Les différentes études ont adopté différentes définitions. Les plus communes définissent une erreur de réfraction supérieure à 0,25 et
à 0,50 dioptries. Bien entendu, ce manque d’uniformité de ce critère a conduit à des difficultés pour comparer les taux de
prévalence dans ces études !
Les études transversales ou des cohortes utilisèrent des critères différents dans la définition des personnes myopes.La précision et la fiabilité des examens réfractifs sont cruciales dans les études épidémiologiques. La manière standard pour mesurer l’erreur réfractive chez les enfants
était la réfraction sous cycloplégique, faite en général avec le collyre cyclopentolate.
Il était important de le faire de cette manière pour éliminer les pseudo-myopies chez les nourrissons et enfants dont les réponses
accommodatives sont importantes.
Cependant ce type de réfraction (sous cycloplégique) n’était pas utilisé pour
diagnostiquer la myopie chez enfants plus âgés et jeunes adultes.
Ainsi, dans ces études, les taux de myopie pouvaient être surestimés dans la
détermination de l’erreur réfractive.

Quelques chiffres du passé sur la
prévalence

table 1


Comme il a été mentionné précédemment les variations géographiques sont considérables (table 1)et les comparaisons très difficiles.
A titre d’exemple, une étude du NHANES (National Health and Nutritional Examination Survey), basée sur la population générale, en 71-72, sur des cohortes de plus de 4000 et 8000 patients, la prévalence de la myopie
aux USA était estimée à 25%. Cependant les critères exacts de cette étude n’étaient pas clairement définis, n’incluaient pas la cycloplégie, et le taux de non participation était de 30%. Une autre étude (Beaver Dam), basée sur la
population générale, dans l’état du Wisconcin, sur une cohorte de 4926 adultes âgés de 43 à 84 ans montra une diminution de la prévalence de la myopie avec l’âge, de 43% dans le groupe 43-54 ans à 14,4% pour les
sujets âgés de plus de 75 ans. La myopie était définie pour une puissance au-delà de 0,50 et il n’était pas mentionné si la cycloplégie était utilisée.
En Scandinavie, la plupart des études n’étaient pas basée sur la population générale ; la prévalence de la myopie rapportée était de 50,3% parmi des étudiants en médecine en Norvège. En Suède, la prévalence, sur une cohorte de 2616 personnes âgées de 20 ans, était de 8,9%. Ces études définissaient la myopie au-delà de 0,25et il n’y avait pas de cycloplégie.

En 1975, environ 20,5% des 21000 Islandais, réfractés sous cycloplégique étaient myopes pour un critère de référence supérieur à 0,50. En Asie, il y avait une grande prévalence de myopie spécialement chez les Chinois et
Japonais. Dès 1930, Rasmussen estimait une prévalence myopique d’environ 70% en Chine : cependant les procédures de réfraction
n’étaient pas clairement définies. Sur un total de 4000 enfants scolarisés, âgés de 6 à 18 ans, réfractés sous cycloplégique, à Taiwan, en 1983, il y avait une augmentation de la prévalence avec l’âge, de 4% à l’âge de 6 ans à 40% à l’âge de 12 ans, plus de 70% à l’âge de 15 ans, et plus de 75% à l’âge de 18 ans. Trois études menées à Singapore montrèrent des taux de myopie variables : 24,9% chez des enfants chinois de 10 ans, 63% chez des étudiants universitaires de 19 ans, et 82% chez des étudiants en médecine Cependant,
les définitions de la myopie différaient. Des études variées en Inde trouvèrent des prévalences allant de 6,9% à 19,7%. Les techniques de réfraction utilisées et la définition de la myopie retenue ne furent
passouvent mentionnées. Dans les pays agricoles, la prévalence était
basse. Il y a eu plusieurs études basées sur la population générale. Dans l’ile du Vanuatu du Pacifique Sud, 788 enfants mélanésiens âgés
de 6 à 19 ans furent examinés et réfractés sous cyclopégie. Seulement 2,9% furent trouvés myopes, de 0,50 ou plus. Dans les Iles Solomon, une étude conduite en 1986, sur 512 sujets, sans cycloplégie, trouva que seulement 0,8% de la population des Iles Bougainville et Malaita étaient myopes de
0,25 ou plus. La myopie, non seulement montra des variations de prévalence, mais également des différences spécifiques entre pays.
Une des raisons possibles de l’augmentation du taux de myopie est l’augmentation de l’éducation systématique, avec plus de temps passé à travailler au près, au cours des dernières décennies. La prévalence a augmenté tout au long des décennies passées, à Singapore et au Japon.
De manière similaire, la prévalence en Islandeaugmenta de 3,6% en 1935 à 20,51% en 1975. L’étude islandaise,incluait l’utilisation de cyclopégique pour la réfraction et la même définition de la myopie, au-delà de 0,50, sur
une période de 50 ans. Le genre et l’origine ethnique influent aussi les courbes de distribution de la myopie. Les résultats de l’étude NHANES montrèrent des prévalences plus élevées chez les femmes que chez les hommes, plus élevées chez les caucasiens que chez les afro-américains.
La prévalence de la myopie change considérablement avec l’âge. Les nouveaux nés sont habituellement hypermétropes. Au cours des années, l’œil évolue vers l’emmétropie, vers l’âge de 6 ans. Ensuite, la
prévalence de la myopie reste relativement constante entre les âges de 12 et 54 ans, tel que rapporté par l’étude NHANES, puis elle décroit au-delà de 40 ans. Bien entendu, pour pouvoir comparer la prévalence dans les diverses populations, les études doivent être basées la population générale, avec des critères d’inclusion identiques : définition de la myopie, sujets réfractés de manière identique (la cycloplégie étant la référence, mais pas la seule possibilité), par classes d’âge etc.

Facteurs risque de la myopie


Les 2 facteurs, génétiques et environnementaux ont été associé à l’apparition et à la progression de la myopie. La théorie de l’usage et de l’abus stipule que le travail rapproché en est la cause, comme on le constate avec la prévalence élevée parmi les personnes qui ont longtemps étudié et qui occupent des emplois de bureau. La théorie génétique, d’autre part, est basée sur la croyance que la variation naturelle de croissance de l’œil va produire une myopie chez certains individus. Les mécanismes sous-jacents de ces 2 théories (environnementale et génétique) et leur interaction ne sont pas certains. Niveau d’éducation, intelligence, traits de personnalité, statuts socio-économiques ont tous été associés à la myopie. De même, la prématurité et un faible poids à la naissance représentent un risque plus
élevé pour développer une myopie dans la suite de la vie.
Les effets de la malnutrition et du poids sur la myopie sont peu étudiés.
L’évidence la plus forte pour une cause environnementale est l’effet du travail rapproché sur le démarrage et l’évolution de la myopie.

Histoire familiale


Il existe une plus grande prévalence de la myopie chez les enfants dont les parents sont myopes que chez ceux qui ne le sont pas. Les études sur les familles de Sorsby, Alia, et Keller démontrèrent une corrélation enfant-parent significative. Cependant, il est difficile de séparer les facteurs héréditaires des facteurs environnementaux, tels les comportements similaires de travail des parents et des enfants. Les résultats initiaux de
l‘analyse transversale de l’étude longitudinale Orinda, d’écoliers volontaires, a montré qu’avant le début de l’apparition de la myopie,
leurs parents avaient des longueurs axiales plus grandes, suggérant une prédisposition myopique héréditaire possible. D’autre part, des facteurs environnementaux précoces peuvent conduire à une longueur axiale plus
importante. Néanmoins, on postule que le rôle de l’hérédité est plus significatif chez les personnes dont le degré de myopie est plus important.
Dans une étude sur 258 myopes, le pourcentage de parents myopes était de 15% pour ceux dont la myopie était inférieure à 1,00 dioptrie, versus 55% pour ceux dont la Santé visuelle 31 myopie était supérieure à 7,00 dioptries.
Différents modèles de l’hérédité selon Mendéleïev, autosomiques dominant,
récessif, lié à l’X, ont été suggéré par divers auteurs. Dans une étude conduite à Hawaii sur 186 familles dont les 2 parents avaient des ancêtres japonais, et 192 familles dont les ancêtres étaient européens, l’analyse a pu
montrer qu’il y avait une petite évidence en faveur d’un mode génétique héréditaire mendélien.
Des études ont été réalisées (UK, Finlande, Taiwan, Shangai) chez les jumeaux monozygotes ou dizygotes. Des résultats similaires ont été obtenus : un taux de concordance plus élevé a été observé chez les monozygotes. Une étude sur des jumeaux en Chine a montré un taux de concordance de 92,2% pour les monozygotes ayant des habitudes identiques de travail au près (différence de moins d’une heure passé à étudier ou à lire), par rapport à des jumeaux monozygotes (79,3%) ayant des habitudes discordantes de travail au près. Le mode exact héréditaire et les marqueurs génétiques pour la myopie n’ont pas encore été identifiés. Toutes les observations, telles que
l’augmentation de la prévalence de la myopie à Taiwan, Singapour et Hong Kong, ne peuvent être seulement expliquées par des causes génétiques. Il existe probablement une interaction entre les facteurs environnementaux et génétiques, où certains individus ont une prédisposition génétique de sorte qu’ils sont plus susceptibles aux influences de l’environnement entraînant la myopie.
D’autres études, plus concluantes et bien «désignées», avec individus forts myopes, en utilisant des marqueurs génétiques doivent être menées. Les marqueurs de collagène du métabolisme, l’intelligence, et les neurotransmetteurs rétiniens pourraient fournir les clefs pour la localisation des gènes.

Éducation et intelligence


De nombreuses études au Danemark, Israël, Etats-Unis et Finlande ont montré une prévalence plus élevée de la myopie parmi les individus avec niveau d’éducation plus élevé. D’autres études montrèrent une association
entre myopie, intelligence et statut socio-économique. L’erreur réfractive et l’intelligence ont été comparées dans diverses études, avec des résultats inconsistants ! Des associations positives ont été trouvées dans l’Ohio et
à Auckland (Nouvelle Zélande), lorsque le California Test of Mental Maturity et le Otis Self-Administered Test, respectivement, était utilisés pour évaluer l’intelligence. Cependant, aucune relation ne fut trouvée quand le Stanford-Binet Test a été utilisé dans l’Ohio ou quand le Racen-Matrix Test fut utilisé à Auckland. Ashton, à Hawaii, mesura les effets du travail rapproché et de l’intelligence sur l’apparition de la myopie. Bien qu’aucune association entre myopie et travail rapproché ne fut trouvé, une relation entre réussite scolaire et myopie fut notée. Les résultats de cette
étude ont pu être affectés par la mesure brute du travail rapproché (nombre de livres et magazines lus par mois), et la réfraction faite sans cycloplégique, ainsi que la nature transversale de l’étude.
Des questions sur la validité des tests d’intelligence, et l’omission d’informations 32 sur d’autres facteurs, tel le travail au plan rapproché, le statut socio-économique, le niveau d’éducation, limitent les conclusions
des études précédemment citées sur l’intelligence et la myopie. Hirsch nota que les scores des tests d’intelligence pouvaient être influencés par la quantité de lecture faite par un enfant, ou qu’un enfant plus intelligent pouvait lire plus, et de ce fait devenait myope.
Le niveau d’éducation et l’intelligence sont fortement reliés à la quantité de travail au près, et ne sont probablement pas des facteurs risques indépendants.

Travail rapproché


Il englobe des tâches à demande accommodative importante, telles que la lecture, l’écriture, le travail sur ordinateur et l’observation rapprochée de la télévision. Il a été suggéré que le mouvement des yeux pendant la lecture a un effet différent sur la myopie en comparaison avec le travail rapproché comme la couture. L’incidence de la myopie augmente lorsque l’enfant va à
l’école, et cela suggère que le travail rapproché pourrait être la cause du développement de la myopie.L’augmentation de la prévalence de la myopie observée à Hong Kong, Taiwan, au Japon et à Singapour pendant les dernières décennies, suggère un facteur risque, étant donné que le bassin génétique n’a pas changé. Il y a eu une augmentation des acquisitions
éducatives lors des dernières décennies, accompagnée d’une augmentation de l’incidence de la myopie dans des pays comme les Etats-Unis. Une augmentation de la prévalence myopique a été observée dans certains métiers, comme par exemple ceux où il y a utilisation de microscope,
les métiers dans la couture, le tissage de tapis, qui nécessitent un temps de travail au près important. Cependant, il est difficile de séparer la cause de l’effet ; l’étude de personnes dans des groupes occupationnels qui passent beaucoup de temps en vision de près, peuvent faire partie d’un processus
de sélection, par lequel des individus avec myopie peuvent préférer ces travaux.Une autre évidence en faveur de l’hypothèse sur le travail rapproché, est la prévalence plus élevée de myopie parmi les diplômés, avec un nombre plus important de nouveaux cas au fur et à mesure de l’élévation de niveau, en comparaison avec d’autres groupes d’adultes
du même âge. Dans les populations originaires des régions de l’Arctique d’Alaska et du Canada il y eu une augmentation notable de myopie avec
les nouvelles générations. Il y avait une corrélation légère entre l’erreur réfractive entre parents et enfants, mais la corrélation entre frères et sœurs n’existait pas. La prévalence de myopie était plus élevée chez les jeunes, comparée avec les plus âgés chez les Esquimaux d’Alaska, les Inuits canadiens les membres de la communauté du Labrador, les Esquimaux Yupik, et les Indiens américains de l’Ontario. L’augmentation de l’incidence
de la myopie dans les régions de l’Arctique a coïncidé avec l’établissement de l’école obligatoire après le 2ème guerre mondiale et l’augmentation du temps d’exposition au travail rapproché.

Études occupationnelles

La modernisation et l’industrialisation rapide ont conduit les travailleurs à passer plus de temps en vision de près, avec terminaux à écrans cathodiques – il y a une trentaine d’année – puis écrans plats. Les enfants utilisent aussi les écrans, pour l’apprentissage scolaire et pour les jeux vidéo. Les études chez les travailleurs dans le textile, et chez les utilisateurs d’ordinateurs, donc d’écrans, montrent que la prévalence de la myopie est
plus importante. Il y a une croyance grandissante pour penser que les facteurs génétiques et environnementaux – travail au près – jouent
un rôle dans l’apparition de la myopie. La réfraction résulte probablement des deux facteurs génétique et environnemental, avec l’environnement qui modifie le développement génétiquement déterminé de l’œil. Peut-on dire que la fonction (travail rapproché) modifie la structure oculaire, et que sur le long terme, cela entraînerait une modification génétique ???

Théories biologiques
du travail rapproché


Le développement de l’œil de l’enfant est sensible aux repères visuels qui peuvent déterminer la longueur axiale de son œil, de sorte que l’œil évolue vers la myopie ou l’hypermétropie. Il existe de nombreuses théories qui attribuent l’augmentation de la longueur axiale de l’œil, aboutissant à la myopie, au travail rapproché. Une des théories la plus répandue est celle
qui est en lien avec l’accommodation, où l’augmentation de PIO (pression intra-oculaire) pendant l’accommodation entraîne une augmentation de la longueur axiale, la sclère ne résistant que faiblement à cette pression. Bien que la PIO joue un rôle normal dans le développement de l’œil, il n’a pas été remarqué d’augmentation de PIO chez les yeux myopes. Néanmoins, une
accommodation inappropriée peut causer une image rétinienne dé focalisée, qui fut, au cours des temps, et est actuellement de
plus en plus considéré comme un facteur clef dans le développement de la myopie. Les recherches animales chez des singes, où on limitait,par des tentures, la distance de vision à 46 cm, ont montrées qu’ils devenaient myopes, et que chez les animaux mis encage il y avait une prévalence myopique plus importante que chez qui étaient dans la nature. Cela renforce l’association du travail rapproché avec l’augmentation de
l’accommodation et de la myopie. Des expérimentations faites par Raviola
et Wiesel ont montrées que chez des singes où on avait chirurgicalement fermé unilatéralement une paupière, et qui étaient élevés dans un environnement lumineux, une myopie axile se développait sur l’œil occlus et non sur l’œil ouvert. Ceci pouvait être dû à une forme de dé-privation visuelle, alors que des animaux avec une paupière suturée, élevés
dans l’obscurité ne devenaient pas myopes. Des études plus récentes ont montré avec une forte évidence que les objets vus de plus près peuvent entraîner une élongation de l’œil plus importante que nécessaire au cours du développement normal, afin d’augmenter la précision des images sur la rétine ; ainsi l’œil devient myope. Dans une étude de Hung et al., à Houston
au Texas, des erreurs réfractives furent induites, chez des singes, à l’aide de verres de lunettes ; il y avait un développement, résultant, de la taille de l’œil, pour compenser l’effet produit par le verre. Cette expérience
renforce l’hypothèse que le port de verres de lunettes affecte la croissance de l’œil, et que la progression myopique peut être précipitée par la focalisation sur des objets proximaux, lors du port de verres concaves, mais cela n’a pas été démontré chez l’humain. D’autres recherches sont nécessaires pour relier les deux modélisations physiologiques oculaires,
animales et humaines.

Autres facteurs à risques

D’autres facteurs à risques contribuant à l’apparition et à la progression de la myopie ont été explorés comme la prématurité, le faible poids à la naissance, la taille, la personnalité et la maturation. Il existe une forte évidence pour un lien les 2 premiers éléments (prématurité et faible poids
à la naissance), mais pas avec les derniers. Des études, dans le passé, ont rapporté une plus grande prévalence myopique, plus tard dans la vie chez les enfants prématurés comparés à ceux nés à terme. La myopie est commune chez les enfants atteints de rétinopathie de prématurité, qui est
causée par l’exposition excessive à l’oxygène durant les premières semaines de la vie. La taille de l’œil est liée à la stature du corps, avec les individus plus grands qui ont des longueurs axiales plus importantes. De nombreuses études ont montré que les myopes sont plus grands que les non myopes. Cependant, cette différence est souvent expliquée par une différence de statut socio-économique. Une étude finlandaise par Teikari a montré que les personnes myopes sont significativement plus grandes que les
personnes non myopes. Néanmoins, le statut réfractif ne fut pas examiné directement, ni la taille … et furent obtenus par questionnaire !
Il y a eu de nombreuses études qui ont cherché l’association entre la personnalité et la myopie. Les premières montrèrent que les myopes étaient plus introvertis, réfléchis, confiants, dominants et sédentaires, alors que d’autres études telle que celle de Bullimore et al ne trouvèrent aucune association entre les traits de personnalité décrits précédemment
et la myopie. Ces attributs de personnalité chez ces myopes peuvent être associés avec d’autres facteurs risques comme l’intelligence et un temps conséquent passé au plan rapproché.
Il n’y a pas d’évidence que des déficiences spécifiques en vitamines soient associées à la myopie.L’évidence des causes nutritionnelles sur l’apparition de la myopie, dans des études passées a été peu convaincante.
Des études chez des tribus africaines, et chez des enfants libanais, ont montré que les individus malnutris avaient des taux de myopie plus élevés. Mais les conclusions ont été limitées car l’étude n’a pas permis l’analyse de certains facteurs, et notamment l’association de cette malnutrition avec le
travail proximal, probablement plus important que la malnutrition.

Quelques chiffres récents
sur la prévalence


Le N.E.I. (National Eye Institute) (Archive of Ophtalmology, 2009), reprenant les données recueillies par le NHANES (National Health And Nutritional Examination Survey) indique que la myopie a augmenté drastiquement
depuis 1971.

La prévalence de la myopie a augmenté significativement, passant de 25% (1971-1972) à 41,6% (99-04), soit une progression de 66,4%:

-Chez les afro-américains, elle a presque doublé dans toutes les classes d’âge.

-Chez les caucasiens : augmentation de 30% dans la classe d’âge 12-24 ans, et augmentation de 80,8% dans la classe d’âge
25-54 ans.

-La prévalence myopique passe de 25,7% à 59,8% chez les patients scolarisés 12 ans ou plus

À partir de là, on a considéré que la myopie constituait désormais un problème de santé publique et l’appellation « épidémie de la myopie » est apparue. Le cliché qui consistait à dire que la myopie était l’apanage du monde oriental est devenu caduque. Actuellement, 40% des jeunes
occidentaux sont myopes. En moins de 2 générations, le nombre de myopes a doublé. En France, il y a 10 ans, on considérait que le nombre de myopes représentait 20% de la population ; le pourcentage est estimé
à 40%. En Asie, dans les zones urbaines de Taiwan, Singapour, au Japon et en Corée, la prévalence de myopes, en fin d’études, est estimée
à 80-90%. Les dernières publications montrent une répartition mondiale de la myopie suivante : voir graphique ci-dessous On prévoit donc un quasi doublement du nombre de myopes dans le monde d’ici 2050.

Dr René COMBE
OD, MSc, FCOVD