Thursday, September 19, 2019
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Signes cliniques de tentative de myopisation et d’évolution myopique

Quelques chiffres du passé :
• Au début du XXe siècle et jusqu’aux années 1930, la myopie affectait 12 à 15 % des individus de la civilisation industrielle.
Mais parmi les étudiants, la proportion de myopes s’élevait déjà à 66 %.
• En 1951, Hirsch établit que la prévalence pour une myopie ≤1,00 D. était de 1 % chez les enfants âgésde 6-7 ans…

Quelques chiffres du présent :
• L’étude du N.E.I. (National Eye Institute) (Archive of Ophtalmology, 2009) reprenant des données recueillies par le National Health And Nutrition Examination Survey et le graphe ci-dessous indiquent :
SHéma 1Document Review of Optometry (2010)

– une augmentation drastique de l’incidence de la myopie depuis 1971.
– l’augmentation de la prévalence est hautement significative, de 25 % (1971-1972) à 41,6 % (1999-2004), soit     une progression de 66,4 % :
* chez les noirs, elle a presque doublé dans toutes les classes d’âge.
* chez les caucasiens : une progression de 30 % chez les 25-54 ans, et de 80,8 % chez les 25-54 ans.

La prévalence myopique passe de 25,7 % à 59,9 % chez les patients scolarisés de 12 ans ou plus.

La myopie est devenue un problème de santé publique :
• aussi bien dans les pays occidentaux qu’orientaux.

• on parle désormais d’« épidémie de la myopie ».

• les études épidémiologiques (57) révèlent que :
– la fréquence de la myopie augmente de décennie en décennie depuis le début
du siècle dernier.

– de grandes disparités existent entre certains pays.

– à côté de variables biologiques (3 ; 31 ;40 ; 41 ; 47), des variables sociologiques,
environnementales et psychologiques, jouent un rôle important dans l’étiologie
de la myopie.

Enfin les estimations mondiales chiffrent à 1,45 milliard le nombre de myopes.

Concept de tensions : “stressors ou agents stresseurs”.

1. Diverses tensions (agents stressants environnementaux (52)) sont subies par l’organisme et le système visuel :
SH2

La dénomination anglo-américaine Excessively Close Working Distance (ECWD)
résume parfaitement cette situation (62) .

2. Une mauvaise posture générale entraîne :
enfant

 

 

 

 

 

– un réflexe visuo-postural (Revip) trop proximal.
– un non-respect de la distance de Harmon (DH) (32).
– une “sur-accommodation” (30).
– une “sur-convergence”.
– une mauvaise respiration / ventilation, souvent associée à :
* des éclairages inadaptés.
* un déséquilibre entre la vision centrale et la vision périphérique.
* un manque d’exercices et d’activités extérieures (42).

3. Hans Selye, “père du stress”, a défini le concept de stress et son corollaire,
le syndrome général d’adaptation (SGA) (60) qui comporte 3 phases :
3.1. Réaction avec phase d’alarme (PA).
3.2. Réaction avec phase de résistance (PR).
3.3. Phase d’épuisement (PE).

Modélisation de l’évolution myopique

Elle s’applique à l’emmétrope, faisant une tentative d’évolution myopique, pouvant devenir
myope, ou à un patient subissant une myopie évolutive ; aucun n’échappe à ce syndrome.

1. Stade n°1 :
Un patient emmétrope, ou emmétropisé (myope compensé), dont la demande visuelle est élevée, sous la pression de l’environnement, peut manifester une Myopie Anormale Tensionnelle Transitoire Induite par la VP (MATTI-VP©).

Au tout début, ce phénomène est asymptomatique.

C’est la phase d’alarme bien souvent “invisible” pour le patient !

Si un arrêt de la demande visuelle soutenue en VP se produit, avec diminution concomitante
des agents stresseurs, accompagné d’un relâchement accommodatif, un retour à l’état normal
est permis ; dans ce cas, la récupération de la réserve physiologique de VP (objectivé par les
tests montrant la normalisation du retard accommodatif) se réalise… il y a disparition de la
MATTI-VP.

Un 1er jeu de “va-et-vient” où le patient passe de l’emmétropie à la MATTI-VP et réciproquement
peut exister.

Le patient retrouve son emmétropie (retour au “point zéro”) ou son amétropie originelle.

Point clé : le bilan visuel peut mettre en évidence les prémices de la MATTI-VP qui
peuvent constituer le point de départ du développement d’une myopie adaptative.

2. Stade n°2 :
La récupération de la réserve de VP s’effectue ensuite de plus en plus difficilement ; l’état de MATTI-VP va devenir plus persistant au travers du flou présent quand le patient relève le regard lors du passage VP → VL.
Un 2e jeu de “va-et-vient” (emmétropie ↔ MATTI-VP, ou myopie existante + MATTI-VP ↔ myopie existante) se manifeste, lorsque le système visuel, après avoir puisé dans sa réserve physiologique de VP, finit progressivement par la perdre. Sur le plan clinique, le patient et son système visuel ont subi une “prise de concave”, variant de 0,15 à 0,40 D. induites par le travail proximal.

Les fonctionnements en VP et en VL étant liés, cette prise de concave s’applique de manière synergique aussi bien en VL qu’en VP (valeurs d’équilibre VP moins convexes).

Cliniquement elle se manifeste au départ par une diminution temporaire, très faible et fugace, de la perception visuelle en VL, c’est à dire une baisse d’AV (BAV) : c’est une manifestation myopique de 0,25 à 0,50 D., passagère (environ 30 secondes) lorsque le patient relève les yeux et passe de la VP à la VL.
Si le patient consultait à ce moment précis, le clinicien pourrait constater cette fluctuation d’AV :
BAV ↔ AV normale ↔ BAV ↔ AV normale, etc.
Au fur et à mesure de l’évolution du phénomène, après des périodes de lecture pouvant aller de 5 à 15 minutes, le patient pourra mettre 1 minute et plus pour recouvrer sa pleine AV au loin. Bien entendu le patient est devenu symptomatique et il y a des chances pour qu’il consulte.

Ce jeu fonctionnel d’allers-retours signe la phase de résistance.

Points clés : à ce stade il est aisé de faire le constat à l’aide du bilan et de traiter adéquatement le patient.
Un rééquilibrage est tout à fait possible par repositionnement de sa VP, à l’aide de convexe au près, tout en évitant de tomber dans l’écueil d’une première compensation myopique s’il s’agit d’un emmétrope (attention … danger et piège pour le clinicien), ou d’une augmentation de la compensation myopique s’il s’agit d’un myope préexistant (attention … danger et piège pour le clinicien).

Le patient n’est pas encore devenu myope, ou devenu encore plus myope → à ce stade il n’est pas myope, il n’est que pseudo myope.

Attention “danger” :
– le patient emmétrope peut se voir affubler d’une 1ère compensation concave ; on peut dire qu’on le rendrait myope à l’encontre de sa SD emmétrope qui constitue un rempart, un garde-fou, alors qu’il est en théorie non myopisable… avec les conséquences que cela implique pour son futur.

– le patient myope peut subir une augmentation de sa prescription.

– le clinicien non éduqué ni averti de ces subtilités cliniques peut se faire piéger.

Dans ce stade n°2, le patient ne manifeste qu’une pseudo myopie.

Force est de constater que des milliers de myopes sont ainsi “fabriqués”, ou poussés dans le “précipice myopique” chaque année à travers le monde !

Augmenter le concave au loin, revient à traiter le symptôme, plutôt que le problème !

Remarque importante : les stades 1 et 2 sont très proches (passage stade 1 → stade 2) et peuvent alterner (stade 1 → stade 2 → stade 1 etc.).
La limite entre l’un et l’autre est ténue, mais la description faite en amont permet de les discerner tant au niveau du patient (asymptomatique versus symptomatique) que celui du clinicien.

3. Stade n°3 :
Si le patient n’est pas traité convenablement (VL stabilisée par l’adjonction d’une compensation équilibrée, adaptée pour sa VP), il va finir par perdre sa réserve physiologique, “plonger” dans la myopie et le besoin d’une compensation concave.

Fréquemment les écoliers, collégiens, lycéens, étudiants, travailleurs du secteur tertiaire consultent, et après une réfraction reçoivent une compensation concave plus élevée.

Cliniquement le patient montre une dégradation de sa perception visuelle (BAV) en VL, et/ou qualitativement plusieurs valeurs d’égalité aux tests subjectifs d’équilibration de la sphère, dont le meilleur exemple est l’Appréciation Perceptuelle (AP).

L’exemple le plus typique, non caricatural, est celui du patient qui a une AV ≥10/10 en VL sans compensation (il est emmétrope, mais manifeste les plaintes énoncées ci-dessus), et qui préfère/”réclame” du concave en VL (test de l’AP) en disant qu’avec – 0,25, voire – 0,50, il voit mieux !

La phase d’épuisement est atteinte et il y a perte définitive des réserves physiologiques.

4. Stade n°4 : à ce moment là, la 1ère prescription n’est plus évitable.
Si le patient n’est traité que pour sa VL, et si le stress visuel se chronicise, il aura toutes les chances d’atteindre le stade suivant.

Pour le patient qui était à la base emmétrope, c’est la première prescription de concave.

5. Stade n°5 : le patient est entré dans le cercle vicieux de la dégradation myopique.
Traité de manière conventionnelle (augmentation du concave sans prendre en compte la VP, et surtout sans rééquilibrer le couple VP/VL) le patient sera dans le cercle vicieux de dégradation en concave, de myopie progressive.
Il n’est pas rare que la prescription augmente grosso modo tous les ans de 0,50 à 1,00 dioptrie.

Le langage populaire l’appelle la “myopie scolaire” ; cette terminologie indique sans ambiguïté son origine et … cela sous-entend qu’il est normal que cela évolue année après année !

Le patient est entré dans le cercle vicieux de l’évolution myopique…

6. Stade n°6 : une myopie peut se stabiliser lorsqu’elle atteint la valeur maximale possible, appelée valeur plancher. Cette capacité à dégrader en concave est limitée par la valeur de la structure dioptrique (SD) de l’œil, au moment où le clinicien la mesure à l’aide de l’ophtalmoscopie directe monoculaire (ODM).
En effet, cette valeur structurale, anatomique, finit par varier au cours du temps et des années avec l’évolution de la myopie.

La valeur plancher étant atteinte, la stabilisation myopique est possible. La myopie devient stable. On dit que la myopie est structurée.

Remarque :
Nonobstant ce rôle de “contention structurale”, la stabilité n’est jamais acquise définitivement.
La demande et la pression environnementale, déjà citées, peuvent à nouveau créer des troubles fonctionnels capables à terme d’induire un changement de la SD par l’allongement de l’axe antéro-postérieur.
SHÉMA ASchématisation de la modélisation de l’acquisition, puis de l’évolution myopique

Résumé de la modélisation de l’évolution myopique :
SH4
La littérature et les publications scientifiques décrivent de manière globale le syndrome prémyopique (14) , où l’on retrouve les éléments détaillés dans les phases ci-dessus.
La perte de l’hypermétropie physiologique, la tendance à la diminution des amplitudes de VD et la modification de la ZRAO sont décrites comme vecteurs de myopisation.

Cercle vicieux adaptatif à la VP et créateur de myopie :
SH 5Bilan fonctionnel / approfondi

Il s’agit d’un examen optométrique des fonctions emmétropiques, tant en vision de loin (VL) qu’en vision de près (VP), pour les 3 processus visuels d’un individu :
– emmétropisation (36 ; 68) = processus de mise à foyer.
– binocularisation (37) = processus de coordination binoculaire.
– identification (38) = processus de perception visuelle, de représentation et visualisation.

Une modélisation dans un “Tableau à 9 cases” est utilisée pour présenter chaque processus.

Emmétropisation Binocularisation Identification

SH 6

                            Emmétropisation                                Binocularisation                                       Identification

Chaque processus est décomposé en trois phases (36) :
– structurale
– fonctionnelle
– opérationnelle

Chaque phase est découpée selon trois aspects (36) :
– statique
– dynamique
– contrôle

SH7

Les combinaisons de cette analyse modélisée, didactique, conduit au découpage en 9 cases :

SH 8
Avertissement : pour des raisons de simplification, seul le processus d’emmétropisation sera présenté dans son ensemble (pas de détails théoriques) et analysé au cours de cette présentation.

La réponse adaptative majeure, aux agents stresseurs, en emmétropisation, sera la “prise de concave”, en VL, mais aussi en VP !

Pour information, la réponse adaptative majeure, aux mêmes agents stresseurs, modifiant la posture de la Vision Binoculaire, correspond à la prise d’ésophorie.
Elle ne sera pas traitée dans cet article, mais demeure en filigrane dans l’esprit du clinicien pendant le bilan visuel et est mise en évidence, lorsqu’elle est présente, lors des tests de binocularisation.

D’autre part, la modélisation suivante, applicable aux signes cliniques de l’évolution myopique, avec l’interaction des processus emmétropique et binoculaire, montre que les lois fondamentales de l’Optique Physiologique sont respectées.
SH9L’exposé est limité à l’approche de la myopie acquise, souvent à partir d’un patient emmétrope, sans antécédents familiaux majeurs, ni anomalie anatomique prédisposant à la myopie.

C’est le cas le plus fréquent dans nos civilisations contemporaines et rentre dans la catégorie de la classification des faibles myopies (0-3 D.), pour éventuellement atteindre, après dégradation, celle des myopies moyennes (3-6 D.).

D’autre part, la suite de la présentation montrera que la partie du bilan en VP, chez le patient non presbyte, est fondamentale de l’Optique Physiologique sont respectées.

Un bilan optométrique complet fait appel à un ensemble de tests, connus et reconnus de la communauté scientifique et utilisés dans l’approche clinique.
La suite de la présentation va comparer ce bilan, exhaustif, mais indispensable pour cerner et distinguer le comportement visuel myopique (cela ne veut pas dire que le sujet est devenu myope… pas encore) de la condition réelle myopique.

Le tableau suivant expose ces tests pour les 3 phases citées précédemment et seront ensuite détaillées.
SH 10Tests du bilan emmétropique exhaustif

Avant de rentrer dans le détail, un tour d’horizon de l’examen de vue, encore appelé réfraction, est proposé.

Examen de vue traditionnel, basique :

1. Il s’agit en général de ce que l’on appelle une réfraction, basée sur le test subjectif bien connu de l’Appréciation Perceptuelle (AP) en VL, rarement pratiqué en VP chez le non-presbyte.
SH 11Tests en réfraction basique

2. En amont de cette AP VL, sont réalisés des examens subjectifs, bien souvent monoculaires et (malheureusement) uniquement monoculaires en VL, pour la détermination de la compensation sphéro-cylindrique, à l’aide des méthodes traditionnelles (méthode du brouillard ; recherche de l’astigmatisme au cylindre croisé pour en déterminer l’axe et la puissance).

Rarement, cette recherche sphéro-cylindrique est ensuite faite en VP.
Pourtant les travaux de l’Ecole Française d’Optique Physiologique, réalisés au milieu du XXe siècle, ont montré que le cylindre de VP peut être différent de celui de VL.
SH 12                                                                          Tests en réfraction basique

Replacé dans le tableau du bilan emmétropique, la réfraction occupe la phase opérationnelle des tests (cases n°7, n°8 et n°9)… et ne permet ni une analyse approfondie, ni la prévention d’une myopie, qu’elle soit préexistante ou non encore déclarée.

La simple réfraction ne permet en aucun cas :
– de déterminer les signes cliniques, fonctionnels, précurseurs d’une tentative de myopisation au travers de la manifestation d’une MATTI-VP ou d’une pseudo myopie.

– de faire le distinguo entre une MATTI-VP ou une pseudo myopie.
Elle permet tout au plus de faire le constat d’une myopie qui s’est installée.

Approche / bilan optométrique approfondi :

Une batterie de tests complémentaires, notamment fonctionnels et opérationnels, permettent d’approfondir l’analyse optométrique et de savoir quel type de comportement(s) emmétropique(s) est (sont) manifesté(s) par le patient.

1. Tests fonctionnels :
– skiascopie en VL : elle ne sera pas (re)décrite ici.

– skiascopies en VP pour connaître les valeurs quantitatives, mais également pour apprécier objectivement l’aspect de la réponse cognitive, visuo-corticale :

* hétéro-dynamique : la plus connue des skiascopies pratiquée en VP.
Elle permet de connaître si le patient fonctionne en manifestant un retard accommodatif (la norme pour un patient non presbyte emmétrope ou emmétropisé “canon” [PNPEC] étant voisine de +0,75 D.), ou à l’opposé une avance accommodative.

Un PNPEC doit accommoder en arrière du plan du stimulus accommodatif (plan de fixation en VP) ; il s’agit d’une sous-accommodation !
Lorsque le test révèle une diminution de ce retard (connu sous l’anglicisme “Lag” ou “Lag of accommodation”(5) ) avec des valeurs < +0,75 D., de même lorsque ce retard est complètement “mangé”, avec une valeur égale à 0,00 (accommodation sur le plan de fixation de VP), cela indique que le fonctionnement en VP est anormal.

C’est un signe d’alarme, souvent en relation avec la MATTI-VP.

La situation devient encore plus critique quand la réponse à ce test indique une avance accommodative (connu sous l’anglicisme “Lead” ou “Lead of accommodation”) ; dans ce cas le patient accommode plus que nécessaire par rapport à la proximité du test : il s’agit d’une sur-accommodation !
C’est un signe clinique pouvant conduire à une myopisation.

* Stress Point : ce type de skiascopie appartient aux skiascopies cognitives, où l’observation du reflet prime, en termes de qualité, de différence de qualité entre l’OD et l’OG, et où le clinicien recherche la présence d’effets spécifiques, (effets “Jello”, “ciseau”) synonymes de fonctionnements visuels sous tensions.
Le test appelé “Near Point Stress” (NPS) cherche à mettre en évidence le comportement accommodatif en réponse au stimulus proximal par le changement de qualité du reflet.
Parallèlement, et c’est une caractéristique du NPS, l’effort accommodatif trop important entraîne une prise d’ésophorie.

1er résumé : placement de ces tests fonctionnels dans le tableau
(phase fonctionnelle, cases n° 4, n°5 et n°6) :
carré
Tests fonctionnels

2. Tests “fonctionnels plus” et tests opérationnels (11) :
Les variations dioptriques (VD) en VL et en VP : elles s’inscrivent dans le bilan d’Optométrie Fonctionnelle, en particulier au cœur du processus d’emmétropisation.

Les variations dioptriques maximales (VDM) en VL et en VP appartiennent à la phase fonctionnelle (aspect dynamique et contrôle ; d’où l’appellation “fonctionnels plus”) du processus, alors que les variations dioptriques optimales (VDO) font partie intégrante de la phase opérationnelle (aspect contrôle).

Définition et but des VD (11) :
• évaluer la capacité d’un patient à mobiliser :
o ses amplitudes accommodatives.
o ses zones d’ajustement et de maintien de sa focalisation en VL et en VP.

2ème résumé : placement des VD dans le tableau :
phase fonctionnelle (cases n°5, n°6) et phase opérationnelle (case n°9) pour la partie des variations dioptriques optimales en VL et en VP :

Tests “fonctionnels plus” et opérationnels

1ère remarque : les VD se situent au cœur du processus emmétropique, ce qui ne surprend pas car le système accommodatif est la pierre angulaire du système de focalisation (11).

2ème remarque : la pratique détaillée (modalités pratiques ; phraséologie ; manipulations ; représentation schématique et analyse graphique) et les points clefs de l’analyse des VD ne seront pas abordés dans cette présentation (11).
Néanmoins les normes pour un PNPEC sont les suivantes :
SH 115Normes des variations dioptriques (11)

3. Tests structuraux :
Par définition ils permettent de mesurer / évaluer la structure oculaire, c’est-à-dire des éléments anatomiques de l’œil du patient.

3.1. Kératométrie : elle permet de mesurer instrumentalement la toricité cornéenne afin de faire une prévision sur le degré et l’orientation d’astigmatisme total de l’œil.

3.2. Ophtalmoscopie directe monoculaire (ODM) : elle a pour but de connaître la structure dioptrique (SD) (prédisposant à l’emmétropie, la myopie ou l’hyperopie) de l’œil, chez les patients :
– emmétrope en tentative de myopisation :
* le patient a-t-il la structure oculaire ad hoc pré-disposante pour
devenir myope ?

– myope en train de dégrader sa myopie (évolution) :
* quel est le potentiel de dégradation myopique possible ?

– myope stabilisé :
* la structure oculaire et la fonction emmétropique sont-elles en Adéquation ?
Si tel est le cas, le myope a atteint une valeur “plancher”, garant (au moins pour un temps donné, lié notamment à l’environnement visuel et à la demande visuelle) de la stabilité de son amétropie.
SH 15

Représentation schématique du plancher myopique

Cette SD est mesurée en réalisant une mise au point sur un petit vaisseau sanguin au bord de la papille côté temporal (maculaire). Pour que cette mesure soit valide et interprétable, le patient et le clinicien ne doivent pas accommoder.
Ce contrôle accommodatif demande bien sûr quelques précautions pendant toute la manipulation (le clinicien doit impérativement garder les 2 yeux ouverts pour éviter toute accommodation instrumentale ; il en va de même pour le patient qui est invité à regarder au loin).

Ceci peut poser la grande réflexion soulevée lors des théories de l’évolution : la fonction est-elle dépendante de la structure(13 ; 49) et/ou réciproquement la structure engendre-t-elle la fonction ?
L’approche clinique de la myopie indique que les deux hypothèses coexistent.

En d’autres termes :
– une structure myopique prédispose à la myopie.

– une myopisation entraîne toujours une augmentation vers des valeurs plus concaves de la SD du globe oculaire, suivant de près la dégradation fonctionnelle.

– une structure emmétropique, empêche le développement d’une myopie… jusqu’à un certain point, si toutefois le clinicien n’entraîne pas son patient manifestant une MATTI-VP ou une pseudo-myopie, dans ce vice de réfraction !

Bis repetita placent :
– combien de patients emmétropes sont entrainés dans la myopie par une prescription
inappropriée, où une simple réfraction a révélé un comportement myopique et non une
myopie structurée sur une structure emmétropique ?

– n’est pas myope qui veut … “encore faut-il avoir les moyens de l’être” (SD concave).

Seul le bilan approfondi permet le distinguo et une prescription appropriée…

3e résumé : placements de la kératométrie et de l’ODM dans la phase structurale (cases n°1, n°2 et n°3) :
SH 16

Tests structuraux, “fonctionnels plus” et opérationnels


Résumé final :
le bilan va sonder les comportements visuels opérationnels (phase opérationnelle ; cases 7, 8 et 9), fonctionnels (phase fonctionnelle ; cases 4,5 et 6) et évaluer la structure dioptrique oculaire (phase structurale ; cases 1, 2 et 3), prédisposant ou pas à une possibilité d’acquisition d’une myopie, et/ou à une évolution de cette dernière.

Normes des tests en emmétropisation :
SH 17
Normes structurales, fonctionnelles et opérationnelles

Le “E”, abréviation de “Egalité”, encore appelé comportement “Exact” dans le jargon optométrique comportemental (36), présent dans le tableau indique que le patient a répondu
qu’il y avait une valeur et une seule pour laquelle sa perception était mieux/préférable.

Si par exemple au test de l’AP, un patient a répondu que pour les valeurs plano, puis -0,25 et enfin -0,50 c’était pareil, on note sur le dossier : plan 3E.

Reporter sur le dossier la valeur la plus convexe des trois (ce qui est appris, avec une certaine logique) dans tous les enseignements, c’est à dire 0,00, n’est pas correct car la réalité est trahie en cachant la véritable nature des choses, à savoir que le sujet n’est pas un véritable emmétrope, mais un emmétrope en souffrance de MATTI-VP !

Problèmes emmétropiques typiques : de la tentative de myopisation (MATTI-VP → pseudo myopie → passage de l’état emmétropique à l’état myopique [1ère prescription]) à la tentative d’évolution, puis évolution/dégradation myopique.
SH 18

Problèmes structuraux, fonctionnels et opérationnels (11)

Résumé : problématique et symptôme

La gêne occasionnée en VL, chez le patient pseudo myope ou chez le myope évolutif, n’est qu’une manifestation symptomatique, liée à la tentative ou à l’adaptation en VP.

La VP doit être considérée comme le problème originel, responsable du développement
de la myopie.

Ce concept implique une autre approche de la myopie où le spécialiste de la vision s’intéresse particulièrement au fonctionnement visuel en VP.

Conséquence
La prescription ne doit pas se limiter à prescrire en redonnant la meilleure acuité visuelle compensée (MAVC) en VL (ce que fait la réfraction), mais respecter l’équilibre que le patient s’est créé par adaptation pour la VP (ce processus peut sembler assez logique par rapport au temps passé en VP, lecture de documents papier et/ou smartphone et/ou tablette et/ou ordinateur, qui est souvent supérieur à 6-8 heures par jour) tout en donnant la compensation visuelle avec le meilleur équilibre visuel compensé (MÉVC) nécessaire en VL (ce que préconise et permet de réaliser le bilan complet).

Que faire et comment respecter les équilibres visuels VP / VL ?

Les anciens concepts, de “sur-correction” ou “sous-correction” sont totalement obsolètes (9 ; 64).

Le choix approprié est basé sur la (re)mise en adéquation du fonctionnement de la VP par rapport à la VL, en respectant scrupuleusement la différence fonctionnelle et les équilibres qui existent naturellement chez le patient (non presbyte) emmétropisé.

L’analyse graphique (11) des VD (qui ne sera pas abordée dans la suite du texte) permet de déterminer les valeurs de prescriptions optimales, idéales, en VL et en VP.
Cela signifie clairement qu’il n’est pas possible et déconseillé d’opter pour une valeur standardisée d’addition pour la VP : cette valeur doit être personnalisée pour chaque patient.

Émile Javal, plus connu pour l’invention du kératomètre, fut visionnaire en ce domaine, puisque dès 1896, dans l’avant-propos de son livre Manuel du strabisme (45), a sans doute eu l’intuition d’un processus d’aide au “freinage de la myopie” :
« Quand on a négligé de couper le mal dans sa racine et qu’on a laissé la myopie apparaître, il est encore possible, le plus souvent, d’en arrêter les progrès. J’ai vu disparaître un commencement de myopie chez des enfants à qui j’avais fait porter des verres convexes pour supprimer tout effort.
J’ai souvent vu le défaut rester tout à fait stationnaire chez des écoliers à qui je recommandais de n’employer qu’un lorgnon tenu dans la main gauche pour regarder le tableau noir ou les cartes géographiques, de manière à se servir de leurs yeux avec des verres plus faibles pour lire et pour écrire ; il est rare, au contraire, que la myopie ne progresse pas d’année en année chez les écoliers qu’on arme de lunettes ou de pince-nez qui leur suffisent pour voir au loin, mais qui les obligent à faire des efforts en lisant ou en écrivant… »

Interprétation et signification sur la clairvoyance des propos de Javal :
– « couper le mal dans sa racine » = s’occuper du symptôme plutôt que du problème.
– « j’ai vu disparaître un commencement de myopie » = les enfants étaient pseudo myopes.

Possibilités et modes d’actions connus :
– LC rigide (2 ; 10 ; 26 ; 35 ; 46 ; 65 ; 66 ; 67) :
* utilisée pendant des décennies pour son action supposée sur le ralentissement de la progression myopique, elle ne donna pas toujours satisfaction. Néanmoins, elle présente l’avantage d’améliorer par grandissement la taille de l’image rétinienne, proportionnellement réduite avec le degré de myopie dans un équipement avec verres de lunettes. Un autre avantage évoqué pour son aspect salutaire contre l’évolution myopique est la stimulation de la rétine périphérique, en général inhibée chez les patients myopes.
Néanmoins, cette stimulation périphérique, n’était pas tout à fait ad hoc, puisqu’elle se faisait sur une image non focalisée sur cette partie de rétine !
Aucune étude scientifique n’a pu prouver l’aspect freinateur des LC rigides, en contradiction à l’époque avec les constats faits par les cliniciens.

– double foyer (DF) en verres de lunettes (VdL) ou en lentilles de contact (LC) (1 ; 17 ;
18 ; 19 ; 20 ; 23 ; 24 ; 25 ; 27 ; 28 ; 54) :
* la VL permet au patient de focaliser en VL ; l’addition de VP permet de respecter la différence près / loin (réserve) , garant de la stabilité du système visuel.
Les études scientifiques, comme les constats cliniques, ont démontré l’efficacité d’un tel équipement, et notamment chez les sujets ésophores (19 ; 21 ; 22).

* chaque cas est traité de manière personnalisée ; l’addition est individualisée en fonction notamment des résultats obtenus aux VD en VP (11 ; 34) et de la posture phorique (convexe facilement accepté chez l’ésophore versus exophore).

* la meilleure efficacité est procurée par des verres DF taillés visibles, de type Franklin, car ils procurent une addition stabilisée sur toute la plage de la VP.
Une autre condition sine qua non réside dans la hauteur de la ligne de séparation qui doit être “pleine pupille”, assurant au patient l’obligation de regarder au travers de la plage VP dès qu’il baisse les yeux.
Le concept de ligne de séparation montée à la hauteur de la paupière inférieure, pour le presbyte, est inadaptée autant qu’inefficiente.
SH 28

 

 

 

DF taillé visible

* rappelons que ce type de DF présente également l’avantage de ne pas procurer de saut d’image lors des passages VL – VP et réciproquement.

* l’existence des lentilles souples DF ayant été très limitée, peu de cliniciens les ont essayées pour enrayer le développement myopique.

– verres de lunettes ou LC, progressives (4; 12 ; 17 ; 29 ; 54) :
De nombreuses tentatives ont été réalisées, tout d’abord avec des VdL pour pallier au soi-disant aspect inesthétique lié au DF.
Elles ne sont pas soldées par une grande réussite. Parmi les facteurs évoqués à l’encontre du succès de ce type d’équipement, on a avancé le manque de stabilité de la zone de VP (aberrations).

Il est à noter l’arrivée très récente, sur le marché, de la LC Biofinity Energys (CooperVision), et selon le dépliant marketing, « conçue pour la vie connectée des porteurs ».
Les courbes d’asphéricité de la face antérieure génèrent du convexe de manière centrifuge pour qu’il soit utilisé en VP.
Ce convexe au près devrait avoir les mêmes vertus que celui qui est préconisé avec les DF… à un détail près ; l’équivalent additionnel est standardisé, de faible valeur (supposé voisin de +0,50 D.), la valeur exacte n’étant pas révélée.
Reste à tester l’incidence de cette LC, conçue pour un autre usage que celui de l’évitement de l’acquisition ou le freinage de la myopie.

Remarque : la question est souvent posée aux spécialistes fonctionnels de la myopie, quant aux chances d’esquive et/ou de progression myopique, avec des verres de type anti-fatigue ?
Ils sont originellement conçus, selon les propres termes des verriers pour « soulager l’accommodation » ou comme « support accommodatif » pour les non-presbytes et/ou les pré-presbytes.

Les arguments qu’on peut opposer sont :
– addition standardisée pour chaque type de verres (0,50 D. (Relax HD Optiswiss ; Digital Lenses, Zeiss) ; 0,53 D. (Nulux Active A, Hoya) ; 0,60 D (Anti fatigue, Essilor) ; 0,88 D. (Nulux Active B, Hoya…)
– surface non stabilisée versus DF taillé visible ou très grands segments.
– défocalisation périphérique en VL considérée délétère.

Les arguments en faveur sont :
– les additions disponibles sur le marché permettent de choisir la puissance de VP requise, déterminée par le bilan, mais pas le type de géométrie propre à chaque fabricant…
– ces additions sont proches, en valeur, du fameux “convexe au près”, mis en évidence par les travaux scientifiques de Harmon et Pierce dès le milieu du XXe siècle.
Elles correspondent à la technique optométrique d’”équilibration” destinée à recréer la différence VP/VL, définie précédemment.

– DF + prismes jumelés verticaux base en bas (PJV BB) (17) :
* même remarque que pour l’usage du DF cités plus haut.
A cela s’ajoute l’effet bénéfique des PJV sur la modification de la perception spatiale, le réajustage de la distance de travail (amélioration du REVIP).
En cas d’ésophorie associée au développement myopique, les PJV BB améliorent également la posture binoculaire en réduisant l’ésophorie.

* exemple :
PIC FILLE
Sans DF ni PJV          Avec DF + PJV BB

– DF avec prismes base interne (BI) sur la VP (6) :
* ce type de verre est commercialisé par un verrier et comporte, de manière standardisée une addition de 1,50 D. ou 2,00 D., ainsi qu’un prisme de 3Δ BI en VP.

* exemple : Myopilux (Essilor)
VERRE

Remarque : comme pour les verres destinés au soulagement accommodatif, les puissances d’addition sont standardisées et ne correspondent pas forcément aux préconisations déduites du bilan (bis repetita : addition individualisée).

L’autre argument opposable reste la surface non stabilisée sur toute la zone de VP.

Enfin, la puissance d’addition beaucoup plus élevée que dans la technique d’équilibration (grosso modo du simple au double), fait entrer ce type d’équipement dans la technique optométrique, beaucoup plus drastique, de “rééquilibration”, visant la re-création d’un équilibre entre la VP et la VL, chez des sujets dont le système visuel est particulièrement déséquilibré.

Les études ont montré une efficacité certaine, mais on peut poser comme hypothèse de recherche clinique que le système DF + prismes BI en VP donnerait des résultats encore supérieurs avec une addition personnalisée.

– ortho-kératologie (OK) (7 ; 8 ; 34 ; 44 ; 46 ; 51) :
* en dehors de l’effet classique de remodelage de surface cornéenne de l’OK, s’ajoute la suppression de la défocalisation périphérique (53 ; 61), bénéfique par son effet de freination de la myopie.
De nombreuses études ont suggéré, puis démontré que la défocalisation périphérique, de type hyperopique, joue un rôle critique dans la myopisation. Plus la myopie est forte, plus important est l’effet de défocalisation.
SH19Représentation schématique des défocalisations centrales (myope non compensé), périphériques (myope non compensé ou compensé (70) en VdL ou LC).
Le 3e schéma montre une focalisation périphéricentrale dans le cas d’OK ou LC non conventionnelles.

SH20

Lentille Ortho-K

– LC (non conventionnelles) assurant une focalisation centrale et périphérique :
* la conception de telles lentilles de contact assure une focalisation sur toute la surface rétinienne (éviction de l’effet délétère de défocalisation périphérique), ce qui n’est pas le cas avec une LC classique.

* exemple : Relax CL (SwissLens) :
SH 21documents SwissLens

LC classique (défocalisation périphérique)                                                       LC avec focalisation périphérique
– entraînement visuo-moteur (EVM) (39) :
* pour ne citer que quelques exemples, sans les développer, l’EVM est basée sur :
• l’entraînement accommodatif.
• l’entraînement des vergences fusionnelles.
• la stimulation périphérique pour rééquilibrer la complémentarité de la vision centrale et de la vision périphérique.

* parmi les techniques non conventionnelles, la technique du biofeedback a été utilisée pour contrôler et tenter de réduire la myopie.

En guise de conclusion… le cercle vertueux :

Il peut permettre d’éviter le développement d’une myopie, ou son augmentation si elle est déjà présente.
SH22
Parmi les avantages du freinage de l’évolution myopique, il faut mettre en 1ère ligne, l’évitement de la dégradation structurale.

En effet, chaque fois qu’une myopie se déclare, puis se structure, et enfin évolue, la valeur dioptrique mesurée au fond d’œil (FO) devient plus concave.
Concomitamment l’axe antéro-postérieur de l’œil s’allonge (50) graduellement, entraînant dans son sillage des tractions sur la rétine périphérique, avec les risques (dégénérescence palissadique, déchirure…) inhérents à ces modifications anatomiques.
D’où l’intérêt de l’observation préventive du FO périphérique, dans la région de l’ora serrata, sous dilatation, avec les instruments tels les verres à miroirs et l’ophtalmoscopie indirecte binoculaire (OIB).

Pour le management de la myopie, de la prévention à la freination, l’information du patient est capitale et nécessite une coopération patient-clinicien.

L’observance de conseils ergonomiques, pour une posture corporelle équilibrée, une respiration plus harmonieuse, une distance de travail appropriée en VP (Distance de Harmon (32)), et des éclairages adéquats.

René COMBE
OD, MSc, FCOVD

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