Thursday, November 14, 2019
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Mise au point sur la chirurgie réfractive

La chirurgie réfractive a pour objectif la correction des différentes anomalies de la puissance optique de l’oeil : la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme et/ou la presbytie. Elle vise à rendre les patients totalement ou partiellement indépendants d’une correction par lunettes ou lentilles de contact.

Elle vise à rendre les patients totalement ou partiellement indépendants d’une correction par lunettes ou lentilles de contact.
Considérée comme une chirurgie esthétique, elle relève d’un choix individuel et ne saurait en aucun cas être imposée aux patients.
Cette chirurgie largement répandue dans le monde est en plein essor au Maroc ; elle connaît un engouement réel de la part des patients et aussi un regain d’intérêt de la part des ophtalmologistes qui n’y croyaient pas auparavant.

Constituant une spécialité à part entière, elle est basée sur deux grandes méthodes :
– techniques soustractives qui relèvent du laser
– techniques additives qui font appel à la chirurgie d’implantation

Les différentes anomalies de la réfraction

L’œil fonctionne selon les principes optiques d’un appareil photo qui mesurerait environ 23 mm de longueur.
La lumière doit traverser différents milieux optiques transparents pour atteindre la rétine : c’est la focalisation de l’image sur la rétine.
Il existe deux dioptres. Le plus puissant est la cornée et le second est le cristallin qui a la possibilité de modifier son rayon de courbure correctement jusqu’à l’âge de 45 ans : c’est le phénomène de l’accommodation.

Chez certains patients, l’œil est trop long : myope, l’image se forme en avant de la rétine et est vue floue.
A l’inverse l’œil hypermétrope est trop court.
L’astigmatisme est un défaut particulier, conséquence d’un défaut de sphéricité de la cornée. Cet astigmatisme peut être régulier ou irrégulier (kératocône, anomalie fréquente au Maroc). L’astigmatisme peut être associé à la myopie comme à l’hypermétropie.

La presbytie se définit comme la difficulté de voir de près. Elle est due à la perte du pouvoir accommodatif du cristallin. Elle touche tout le monde à partir de 45 ans.

Quelle que soit la technique choisie il faut au préalable une information claire et objective et faire un bilan préopératoire complet.

Bilan préopératoire
Un examen ophtalmologique complet est obligatoire.
Des explorations sont indispensables pour non seulement détecter les contre-indications, mais aussi permettre de guider le choix de la technique laser ou implantation. L’examen clé est la topographie cornéenne qui fournit des informations indispensables : la pachymétrie cornéenne, la kératométrie, la profondeur de la chambre antérieure…

Montrer un topographe et des images

Cette chirurgie s’adresse aux adultes dont la tare ou anomalie visuelle est stabilisée ; elle se pratique en ambulatoire sous anesthésie locale.

La chirurgie réfractive cornéenne au laser Excimer

Excimer est un acronyme pour ExcitedDimer. Ce laser émet dans l’infrarouge un rayon dont l’énergie absorbée par la cornée va permettre la photoablation, c’est-à-dire la vaporisation du tissu cornéen en réalisant une sculpture très précise au micron près. Cette photoablation permet une soustraction tissulaire topographiquement adaptée au défaut visuel à corriger.

Techniques laser les plus utilisées

1/ la photokératectomie réfractive ou PKR
C’est ce que l’on appelle le laser de surface ; elle est rapide, indolore mais nécessite l’ablation préalable de l’épithélium cornéen, soit manuellement, soit par le laser. Elle requiert la mise en place d’une lentille thérapeutique à visée antalgique pour favoriser la cicatrisation.
La PKR semble peu déstabiliser la biomécanique cornéenne. Elle est vivement recommandée chez les patients ayant une cornée fine (inférieure à 500 microns).

pkr-tunisie

2/ Le lasik
On sculpte directement le stroma cornéen en réalisant un volet cornéen superficiel que l’on réapplique une fois le traitement terminé. Cette découpe est réalisée actuellement au laser femtoseconde.
L’intérêt principal de cette technique est la simplicité des suites ; le patient peut reprendre ses activités dès le lendemain. Cependant, elle nécessite une cornée dont la pachymétrie dépasse 500 microns.

LASIK-

3/ Le RelexSmile
Smile (small incision lenticule extraction) est la nouvelle génération de correction de la myopie au laser.
Depuis le premier cas réalisé en 2007 sur un œil humain en Allemagne (Pr Walter Sekundo), 700 000 traitements ont été faits de par le monde.
medifocusPrincipaux avantages : elle génère moins de sécheresse oculaire en respectant l’innervation de la cornée et aussi la biomécanique de l’œil, parce que le laser agit plus en profondeur au niveau des couches postérieures de la cornée respectant ainsi les couches antérieures responsables de la stabilité cornéenne au long cours.
A ce jour, seule la plateforme Zeiss permet ce type de traitement.

Au Maroc, la chirurgie réfractive au laser a débuté timidement, les patients préférant aller à l’étranger. Mais actuellement, elle connaît un réel essor et est pratiquée dans divers centres à travers le pays. Toutes les techniques y sont pratiquées, y compris le Smile introduit chez nous en 2010.
Cependant, le laser peut traiter des myopies jusqu’à moins 8 dioptries et des hypermétropies jusqu’à + 5 dioptries. Au–delà, on a recours à l’implantation.

Les implants

On peut corriger de fortes amétropies par la mise en place d’implants intra-oculaires. Grossièrement on dispose de deux types d’implants.
Les implants phaques qui s’adressent aux jeunes. On peut les placer soit devant, soit derrière l’iris, en respectant le cristallin clair du patient.
implant-multifocal
Qu’en est-il de la presbytie ?

Elle peut aussi être corrigée par laser (presby-lasik) ou par des implants progressifs ou multifocaux.
Le presby-lasik est une technique qui diffère selon la plateforme dont on dispose (Zeiss – Alcon…), mais les résultats sont nettement meilleurs que ceux des implants multifocaux qui n’ont pas eu le rayonnement escompté en raison des phénomènes de halos nocturnes qu’ils génèrent.

La chirurgie réfractive n’est pas qu’un acte chirurgical : c’est une démarche, un parcours qui ne commence ni s’achève avec la réalisation de l’intervention proprement dite. Dans tous les cas, l’éthique du chirurgien demeure le garant d’un choix éclairé de la meilleure technique chirurgicale à proposer à un patient donné.

Conclusion
La chirurgie réfractive a connu, au plus grand bonheur des porteurs de lunettes, un développement continu et une large expansion avec des résultats excellents : des études ont montré que 97 % des patients referaient l’intervention si elle était à refaire. Ce qui justifie l’intérêt croissant que les jeunes ophtalmologistes accordent à cette spécialité.

Dr BADAOUI Abdllatif
Ophtalmologiste
www.ophtalmologie.casa

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