Thursday, November 14, 2019
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Initiation à la topographie cornéenne d’élévation

L e kératocône est une maladie cornéenne ectasiante très répandue dont la fréquence est sous-estimée (1/2000 personnes) ; son diagnostic et suivi sont assurés par la topographie cornéenne. La chirurgie réfractive, technologie de pointe permettant de libérer les patients de port de lunettes, se base dans son bilan préopératoire en grande partie sur la topographie cornéenne. Dans cet article, nous allons essayer de donner une approche simplifiée de la lecture de cet examen qui prend de plus en plus de place dans notre spécialité. Je tiens à remercier mon maître et ami le Professeur Mazen Sinjab, référence mondiale en la matière, pour tout le savoir qu’il m’a dispensé. Plusieurs recommandations dans cet article sont issues de ses livres que je vous invite à lire avec beaucoup d’intérêt. DEFINITION :

La topographie cornéenne d’élévation est une technique d’imagerie tridimensionnelle de la cornée et du segment antérieur de l’œil examinant à la fois : cornée, chambre antérieure, cristallin.

POURQUOI L’ELEVATION ?

Contrairement à la topographie spéculaire, la topographie d’élévation analyse la face postérieure de la cornée, ainsi que les épaisseurs donnant un diagnostic plus précis. Plusieurs machines existent : Pentacam, Orbscan, TMS, Sirius, OPDscan, Galilei… Nous détaillerons dans cet article PENTACAM.

QUELLES SONT LES INDICATIONS DE LA TOPOGRAPHIE CORNEENNE ?

Les indications sont très variées : En chirurgie réfractive : la topographie est un examen de référence dans le bilan préopératoire, c’est une obligation médico-légale. Son rôle est la détermination de cornées à risques. Cet examen peut être associé à d’autres comme l’aberrométrie, mapping épithélial, biomécanique… Il est utilisé également dans le bilan des implants phaques, ainsi que dans le suivi des patients opérés de chirurgie réfractive cornéenne. Diagnostic des maladies ectasiantes de la cornée : kératocône, dégénérescence marginale pellucide, kératoglobe… Les signes qui doivent attirer notre attention sont : une acuité visuelle basse avec le reste de l’examen normal ; on ne doit conclure à une amblyopie que si la topographie cornéenne est normale, un patient qui présente une réfraction irrégulière, une kératométrie élevée, une myopie évoluant rapidement, un astigmatisme, ou compatible avec la réfraction et l’acuité visuelle, un astigmatisme fort, un changement fréquent de correction optique ou de lentilles, un parent patient porteur de kératocône dans le cadre du dépistage de la maladie, aussi dans le suivi d’un patient ayant un kératocône connu ou traité…

Messages à retenir :

Tout patient qui n’atteint pas 10/10 avec ses lunettes ne peut être considéré comme amblyope que si la topographie est normale, et ce quelle que soit sa réfraction. Ne pas attendre qu’il y ait un fort astigmatisme pour demander cet examen ; le défaut visuel du kératocône est le COMA (aberration optique de 3e grade) et non l’astigmatisme (aberration optique de 2e grade). Il existe des kératocônes sans astigmatisme et des astigmatismes forts sans kératocône. Les astigmatismes que nous voyons sur les tickets de réfraction chez les patients kératocôniques ne sont autres que la perception erronée du COMA par les autoréfractomètres et kératomètres classiques.

REALISATION DE LA TOPOGRAPHIE CORNEENNE

La topographie cornéenne est un examen médical qui ne peut être réalisé que par l’ophtalmologiste. Il peut être délégué un orthoptiste mais sous la responsabilité du médecin. L’examen nécessite une bonne compréhension de la part du patient devant être coopérant ; il doit être confortablement assis, doit regarder droit devant lui et reste immobile pendant les différentes captures. L’examen peut être réalisé aussi chez l’enfant coopérant, environ à partir de l’âge de 3 ans. La capture devra être refaite plusieurs fois si besoin jusqu’à obtention d’images interprétables et fiables. Pour une fiabilité maximale, les lentilles de contact doivent être retirées avant l’examen, 3 jours pour les souples, 2 ou 3 semaines pour les rigides. Attention aux anomalies du film lacrymal et de la surface oculaire, une rivière lacrymale pleine peut être prise à tort par la machine pour une face antérieure asymétrique.

QUELS CRITERES DE BONNE CAPTURE ?

Le QS (quality specifications) doit être OK, condition obligatoire pour savoir que la topographie a pu collecter toutes les données. Si le QS est jaune, c’est qu’il y a une donnée qui manque, et s’il est rouge, c’est que plusieurs données manquent et que l’examen n’est pas fiable. Le QS OK est-il suffisant pour s’assurer d’une bonne capture ? La réponse est non. Si le patient bouge son œil dans l’une des directions, la capture sera erronée et ne sera pas détectée par la machine. Il faudra donc rechercher les signes de mauvais alignement : distance entre apex et centre pupillaire, faux Srax… ce qui nécessite de l’examinateur une expérience et un sens critique par rapport aux résultats obtenus par la machine et ne doit en aucun cas hésiter à re-capturer.

COMMENT INTERPRETER LES RESULTATS LORSQUE L’ON CHERCHE UN KERATOCONE ?

Le diagnostic topographique du kératocône est simple, rapide et facile. Il repose sur l’association de deux critères : – Carte axiale anormale : asymétrie / SRAX / bombement anormal… – Carte d’élévation postérieure anormale : BFS > 18 µm Message à retenir : la pachymétrie n’est PAS un critère de diagnostic du kératocône !

COMMENT INTERPRETER LES RESULTATS DE LA TOPOGRAPHIE DANS LE BILAN DE CHIRURGIE REFRACTIVE CORNEENNE ABLATIVE (LASIK / PKR / SMILE) ?

Dans ce contexte, la lecture de la topographie ne cherche par un kératocône avéré, mais plutôt une cornée à risque ; plusieurs signes peuvent démontrer une fragilité de la biomécanique cornéenne. Un faisceau d’arguments peut aller dans le sens d’une ablation après découpe cornéenne, ou une ablation de surface ou l’abstention thérapeutique sans que ce soit forcément un kératocône à traiter. Après, s’assurer d’une bonne capture, une analyse des différents paramètres numériques, et cartes colorimétriques comme ce qui suit :

1- Km : doit être inférieur à 47 2- Facteur Q : doit être > -1 3- L’astigmatisme topographique doit être proche de l’astigmatisme manifeste en valeur et en angle 4- La pachymétrie minimale doit être > 500 µ pour un LASIK et > 470 µ pour une PKR 5- La carte axiale doit être en sablier régulier, sans asymétrie (Ks – Ki < 1.4 D), sans SRAX qui correspond à une angulation de 22° si astigmatisme topographique atteint ou dépasse 1D 6- Carte d’élévation antérieure en BSF, doit être régulière, avec une élévation du point le plus finne dépassant pas 8 µ. 7- Carte d’élévation postérieure en BSF, doit être régulière, avec une élévation du point le plus fin ne dépassant pas 18 µ. 8- La carte pachymétrique doit être symétrique, ne doit pas être décentrée vers le bas 9- La courbe de progression ne doit pas quitter son couloir avec une moyenne ne dépassant pas 1.2 10- La symétrie entre les 2 yeux doit être respectée (énantiomorphisme), il faut toujours analyser les 2 yeux L’absence ou la présence de facteurs de risques va orienter vers une ablation profonde (LASIK / SMILE) ou un traitement de surface (PKR) ou l’abstention thérapeutique.

CONCLUSION

Outil indispensable en ophtalmologie, sa lecture nécessite une maîtrise de l’outil et l’interprétation des résultats a besoin d’une vision critique, car c’est un examen « examinateur dépendant ». Dans le bilan de chirurgie réfractive, ne pas hésiter à compléter par d’autres examens lorsque la topographie cornéenne est limitée (aberrométrie / mapping épithélial / biomécanique…)

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