Initiation à la topographie cornéenne d’élévation

L e kératocône est une maladie cornéenne ectasiante très répandue dont la fréquence est sous-estimée (1/2000 personnes) ; son diagnostic et suivi sont assurés par la topographie cornéenne. La chirurgie réfractive, technologie de pointe permettant de libérer les patients de port de lunettes, se base dans son bilan préopératoire en grande partie sur la topographie cornéenne. Dans cet article, nous allons essayer de donner une approche simplifiée de la lecture de cet examen qui prend de plus en plus de place dans notre spécialité. Je tiens à remercier mon maître et ami le Professeur Mazen Sinjab, référence mondiale en la matière, pour tout le savoir qu’il m’a dispensé. Plusieurs recommandations dans cet article sont issues de ses livres que je vous invite à lire avec beaucoup d’intérêt. DEFINITION :

La topographie cornéenne d’élévation est une technique d’imagerie tridimensionnelle de la cornée et du segment antérieur de l’œil examinant à la fois : cornée, chambre antérieure, cristallin.

POURQUOI L’ELEVATION ?

Contrairement à la topographie spéculaire, la topographie d’élévation analyse la face postérieure de la cornée, ainsi que les épaisseurs donnant un diagnostic plus précis. Plusieurs machines existent : Pentacam, Orbscan, TMS, Sirius, OPDscan, Galilei… Nous détaillerons dans cet article PENTACAM.

QUELLES SONT LES INDICATIONS DE LA TOPOGRAPHIE CORNEENNE ?

Les indications sont très variées : En chirurgie réfractive : la topographie est un examen de référence dans le bilan préopératoire, c’est une obligation médico-légale. Son rôle est la détermination de cornées à risques. Cet examen peut être associé à d’autres comme l’aberrométrie, mapping épithélial, biomécanique… Il est utilisé également dans le bilan des implants phaques, ainsi que dans le suivi des patients opérés de chirurgie réfractive cornéenne. Diagnostic des maladies ectasiantes de la cornée : kératocône, dégénérescence marginale pellucide, kératoglobe… Les signes qui doivent attirer notre attention sont : une acuité visuelle basse avec le reste de l’examen normal ; on ne doit conclure à une amblyopie que si la topographie cornéenne est normale, un patient qui présente une réfraction irrégulière, une kératométrie élevée, une myopie évoluant rapidement, un astigmatisme, ou compatible avec la réfraction et l’acuité visuelle, un astigmatisme fort, un changement fréquent de correction optique ou de lentilles, un parent patient porteur de kératocône dans le cadre du dépistage de la maladie, aussi dans le suivi d’un patient ayant un kératocône connu ou traité…

Messages à retenir :

Tout patient qui n’atteint pas 10/10 avec ses lunettes ne peut être considéré comme amblyope que si la topographie est normale, et ce quelle que soit sa réfraction. Ne pas attendre qu’il y ait un fort astigmatisme pour demander cet examen ; le défaut visuel du kératocône est le COMA (aberration optique de 3e grade) et non l’astigmatisme (aberration optique de 2e grade). Il existe des kératocônes sans astigmatisme et des astigmatismes forts sans kératocône. Les astigmatismes que nous voyons sur les tickets de réfraction chez les patients kératocôniques ne sont autres que la perception erronée du COMA par les autoréfractomètres et kératomètres classiques.

REALISATION DE LA TOPOGRAPHIE CORNEENNE

La topographie cornéenne est un examen médical qui ne peut être réalisé que par l’ophtalmologiste. Il peut être délégué un orthoptiste mais sous la responsabilité du médecin. L’examen nécessite une bonne compréhension de la part du patient devant être coopérant ; il doit être confortablement assis, doit regarder droit devant lui et reste immobile pendant les différentes captures. L’examen peut être réalisé aussi chez l’enfant coopérant, environ à partir de l’âge de 3 ans. La capture devra être refaite plusieurs fois si besoin jusqu’à obtention d’images interprétables et fiables. Pour une fiabilité maximale, les lentilles de contact doivent être retirées avant l’examen, 3 jours pour les souples, 2 ou 3 semaines pour les rigides. Attention aux anomalies du film lacrymal et de la surface oculaire, une rivière lacrymale pleine peut être prise à tort par la machine pour une face antérieure asymétrique.

QUELS CRITERES DE BONNE CAPTURE ?

Le QS (quality specifications) doit être OK, condition obligatoire pour savoir que la topographie a pu collecter toutes les données. Si le QS est jaune, c’est qu’il y a une donnée qui manque, et s’il est rouge, c’est que plusieurs données manquent et que l’examen n’est pas fiable. Le QS OK est-il suffisant pour s’assurer d’une bonne capture ? La réponse est non. Si le patient bouge son œil dans l’une des directions, la capture sera erronée et ne sera pas détectée par la machine. Il faudra donc rechercher les signes de mauvais alignement : distance entre apex et centre pupillaire, faux Srax… ce qui nécessite de l’examinateur une expérience et un sens critique par rapport aux résultats obtenus par la machine et ne doit en aucun cas hésiter à re-capturer.

COMMENT INTERPRETER LES RESULTATS LORSQUE L’ON CHERCHE UN KERATOCONE ?

Le diagnostic topographique du kératocône est simple, rapide et facile. Il repose sur l’association de deux critères : – Carte axiale anormale : asymétrie / SRAX / bombement anormal… – Carte d’élévation postérieure anormale : BFS > 18 µm Message à retenir : la pachymétrie n’est PAS un critère de diagnostic du kératocône !

COMMENT INTERPRETER LES RESULTATS DE LA TOPOGRAPHIE DANS LE BILAN DE CHIRURGIE REFRACTIVE CORNEENNE ABLATIVE (LASIK / PKR / SMILE) ?

Dans ce contexte, la lecture de la topographie ne cherche par un kératocône avéré, mais plutôt une cornée à risque ; plusieurs signes peuvent démontrer une fragilité de la biomécanique cornéenne. Un faisceau d’arguments peut aller dans le sens d’une ablation après découpe cornéenne, ou une ablation de surface ou l’abstention thérapeutique sans que ce soit forcément un kératocône à traiter. Après, s’assurer d’une bonne capture, une analyse des différents paramètres numériques, et cartes colorimétriques comme ce qui suit :

1- Km : doit être inférieur à 47 2- Facteur Q : doit être > -1 3- L’astigmatisme topographique doit être proche de l’astigmatisme manifeste en valeur et en angle 4- La pachymétrie minimale doit être > 500 µ pour un LASIK et > 470 µ pour une PKR 5- La carte axiale doit être en sablier régulier, sans asymétrie (Ks – Ki < 1.4 D), sans SRAX qui correspond à une angulation de 22° si astigmatisme topographique atteint ou dépasse 1D 6- Carte d’élévation antérieure en BSF, doit être régulière, avec une élévation du point le plus finne dépassant pas 8 µ. 7- Carte d’élévation postérieure en BSF, doit être régulière, avec une élévation du point le plus fin ne dépassant pas 18 µ. 8- La carte pachymétrique doit être symétrique, ne doit pas être décentrée vers le bas 9- La courbe de progression ne doit pas quitter son couloir avec une moyenne ne dépassant pas 1.2 10- La symétrie entre les 2 yeux doit être respectée (énantiomorphisme), il faut toujours analyser les 2 yeux L’absence ou la présence de facteurs de risques va orienter vers une ablation profonde (LASIK / SMILE) ou un traitement de surface (PKR) ou l’abstention thérapeutique.

CONCLUSION

Outil indispensable en ophtalmologie, sa lecture nécessite une maîtrise de l’outil et l’interprétation des résultats a besoin d’une vision critique, car c’est un examen « examinateur dépendant ». Dans le bilan de chirurgie réfractive, ne pas hésiter à compléter par d’autres examens lorsque la topographie cornéenne est limitée (aberrométrie / mapping épithélial / biomécanique…)

Apport de la Tomographie par Cohérence Optique dans le kératocône

Dr Loubna EL OUALI Ophtalmologiste, centre d’explorations ophtalmologique Casablanca

Le kératocône est une dystrophie cornéenne idiopathique caractérisée par un amincissement non inflammatoire de la cornée, une protusion cornéenne et un astigmatisme myopique irrégulier. Le kératocône est une affection dont le diagnostic s’effectue généralement au cours des premières décennies de l’existence. L’âge moyen de découverte du kératocône était de 27,3 ± 9,5 années selon Zadnik et al. [1] Le dépistage des formes infracliniques demeure problématique et demande une attention particulière surtout avec l’avènement de la chirurgie réfractive.

Le diagnostic du kératocône reposait principalement sur la topographie cornéenne qui reste un examen incontournable dans le dépistage des formesprécoces du kératocône[2], mais cette technique ne tient pas compte des modifications anatomiques qui surviennent durant les différents stades d’évolution de cette maladie.

Actuellement, l’amélioration de la résolution des OCT permet l’accès à l’étude de l’architecture cornéenne fournissant des éléments pour le dépistage du kératocône fruste et le diagnostic précis de la gravité d’un kératocône avéré[3].

Imagerie par Tomographie par cohérence optique (OCT)

La Tomographie par cohérence optiquedu segment antérieur (OCT-SA)a permis d’utiliser une résolution très élevée avec un appareil sans contact pour étudier plusieurséléments,notamment la cornée ainsi que son épaisseur ;elle permet aussi d’étudier l’angle irido-cornéen, la forme de l’iris et du cristallin.

L’OCT-SA est une technique d’imagerie du segment antérieur non invasive qui utilise un principe d’interférométrie à basse cohérence pour offrir in vivo des coupes sagittales reconstruites des structures tissulaires. Depuis les premières images du segment antérieur réalisées au milieu des années 1990, l’OCT-SA s’est rapidement développé avec de très nombreuses applications dans les pathologies du segment antérieur [9, 10].

Cette technique permet d’obtenir plus rapidement des images de la cornée et du segment antérieur avec une meilleure résolution. Ce système est largement utilisé pour la prise en charge des affections cornéennes, la surveillance des structures de l’angle irido-cornée net la planification des chirurgies oculaires du segment antérieur [4].

Dépistage du kératocône fruste

Le dépistage du kératocône fruste représente l’un des principaux enjeux de la consultation préopératoire en chirurgie réfractive. En effet, la préexistence d’un kératocône constitue un facteur de risque majeur d’ectasie cornéenne post-lasik, avec un préjudice visuel potentiellement important chez des patients initialement asymptomatiques, contrairement au diagnostic des formes avérées où le diagnostic est généralement très simple à l’aide d’un examen topographique.

Le kératocône s’accompagne de modifications précoces au niveau de l’épithélium cornéen qui, par son rôle de “lisseur”, rétablit la régularité de la surfacecornéenne pouvant masquer les formes infracliniques. L’étude du profil épithélial à l’OCT permet ainsi de fournir des éléments importants pour le
diagnostic des formes frustes[5.15].

Les éléments orientant vers un kératocône fruste:

– Une carte pachymétrique objectivant un décalage temporal inférieur du point le plus fin.

-Une épaisseur du point épithélial le plus fin <52mm.

– Une localisation inférieure du point épithélial le plus fin.

-Un aspect en doughnut : amincissement épithélial localisé à l’apex entouré d’une couronne d’épithélium épaissi [6].

Classification du kératocône

La carte pachymétrique de l’OCT est utile au diagnostic du kératocône en montrant un amincissement cornéen paracentral inférieur et une différence supérieure à 45 um entre la pachymétrie en nasal supérieur et en temporal inférieur de la cornée du kératocône.

–Stade 1 : amincissement des couches épithéliales et stromales d’apparence normale au niveau du cône cornéen.Dans une étude récente, il a été démontré qu’il existait un amincissement de l’épaisseur de la membrane de Bowman[13].
–Stade2 : hyperréflectivité au niveau de la couche de Bowman et épaississement épithélial en regard du cône.

 

– Stade 3 : invagination postérieure de structures hyperréflectives au niveau de la couche de Bowman, avec accentuation de l’épaississement épithélial et de l’amincissement stromal.
–Stade4 : cicatrice panstromale au niveau du cône.
– Stade 5 : l’hydrops.

 

OCT et kératocône aigu

L’hydrops cornéen ou kératocône aigu est une complication rare mais grave qui peut survenir au cours de l’évolution du kératocône [7, 8]. Elle correspond à l’irruption massive d’humeur aqueuse dans le stroma cornéen suite à une rupture de l’endothélio-Descemet avec l’apparition brutale d’un œdème stromal et épithélial.

 

Au cours de l’hydrops cornéen, toutes les couches de la cornée peuvent être atteintes. L’épithélium est diversement atteint,le plus souvent il existe une atrophie épithéliale.La couche de Bowman prend un aspect fibrillaire avec des épaississements localisés. On remarque aussi deslacunes intra-stromales. La membrane de Descemet présente différents types de lésions. Il s’agit de déformations, parfois d’encoches ou de ruptures en coup d’ongle [11].

Une rupture localisée de la membrane de Descemet caractérise l’hydrops cornéen et est responsable d’un œdème cornéen aigu [12].

L’OCT a donc un grand intérêt en cas d’hydrops, pour visualiser l’existence d’une rupture de la membrane de Descemet et en suivre l’évolution et la cicatrisation.

OCT et traitement du kératocône

Outre la possibilité de réaliser une cartographie de l’épaisseur cornéenne (Tomographie), l’OCT permet au cours de la réalisation du cross-linking, l’obtention de coupes visualisant une ligne de démarcation entre le stroma antérieur exposé à ce processus physico-chimique, et le stroma postérieur épargné. L’étude de la carte pachymétrique de l’OCT est indispensable avant la réalisation d’un cross-linking ou la pose d’un anneau intracornéen car l’épaississement épithélial peut masquer un amincissement stromal si on ne tient compte que de la pachymétrie totale [5.14].

L’OCT est également utile avant la pose d’un anneau intracornéen pour étudier les cartes pachymétriques et aussi pour contrôler le positionnement des segments d’anneaux intracornéens.

BIBLIOGRAPHIE:

1.ZADNIK K, BARR JT, GORDON MO et al.; CLEK STUDY GROUP. Biomicroscopicsigns and disease severity in keratoconus. Cornea, 1996; 15: 139-146.

  1. Li X, Yang H, Rabinowitz YS. Keratoconus: classification scheme based on videokeratography and clinical signs. J CataractRefractSurg, 2009;35:1597-1603.
  2. Li Y, Tan O, Brass R et al. Corneal epithelial thickness mapping by Fourier-domain optical coherence tomography in normal and keratoconic eyes.Ophthalmology, 2012;119:2425-2433.

4.DAVID HUANG, YAN LI, YALI JIA.Atlas clinique d’angiographie OCT, 2016;42;43.

5.O SANDALI.Réalités ophtalmologiques.Revues générales. 2015

  1. Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. Corneal epithelial thickness profile in the diagnosis of keratoconus. J Refract Surg, 2009;25:604-610.

7.TUFT S.J, Acute corneal hydrops in keractoconus ophtalmology.1994

 
 
8.Grewal S., Laibson P.R., Cohen E.J. Acute hydrops in the corneal ectasias. Associated factors and outcomes Trans Am OphthalmolSoc 1999;97: 187-198
9.Izatt J.A., Hee M.R., Swanson E.A., Lin C.P., Huang D., Schuman J.S., and al. Micrometer-scale resolution imaging of the anterior eye in vivo with optical coherence tomography Arch Ophthalmol 1994 ;112 : 1584-1589 [cross-ref]
10.Labbé A., Kallel S., Denoyer A., Dupas B., Baudouin C. Imagerie de la cornée J Fr Ophtalmol 2012;35 : 628-634

11.Hay A., Rocher N., Dethorey G., Renard G., Bourges J.-L. Le kératocône en images OCT haute résolution en domaine spectral J Fr Ophtalmol 2012 ;35 : 642-645

  1. S. Kallel et al.Journal français d’ophtalmologie. Apport de l’OCT du segment antérieur « en face » dans le kératocône aigu,volume 37 n°8, Page 605-6112;octobre 2014.
  2. Yadav R, Kottaiyan R, Ahmad K et al. Epithelium and Bowman’s layer thickness and light scatter in keratoconic cornea evaluated using ultrahigh
    resolution optical coherence tomography. J Biomed Opt, 2012;17:116010.

14.JCS Yam, CWN Chan, ACK Cheng – Journal of Refractive Surgery, 2012 – healio.com

  1. Karolinne Maia Rocha, MD, PhD; Claudia E. Perez-Straziota, MD; R. Doyle Stulting, MD, PhD; J. Bradley Randleman, MD. SD-OCT Analysis of Regional Epithelial Thickness Profiles in Keratoconus, Postoperative Corneal Ectasia, and Normal Eyes. Journal of Refractive Surgery. 2013;29(3):173-179