Nous savons que pour voir net un objet, il faut que l’image de ce dernier à travers l’œil soit positionnée sur la rétine. Lorsqu’un sujet est emmétrope, il voit donc net les objets situés à l’infini (position du remotum à l’infini pour l’emmétrope) sans effort. L’accommodation permettra donc au sujet de voir net les objets rapprochés. Chez le myope, le punctum remotum est à distance finie du globe oculaire (vision de loin floue) et l’image d’un point situé à l’infini se forme en avant de la rétine. Par contre, la proximité du remotum du globe oculaire laisse la vision de près plus ou moins nette sans fournir l’effort d’accommodation. L’étude de l’accommodation dans les vices de réfraction est classiquement approfondie chez les hypermétropes puisque ces derniers sollicitent leurs muscles ciliaires en permanence, ce qui peut entraîner l’apparition de quelques signes fonctionnels. Les sujets myopes ne sont pas épargnés puisque même sans correction, ils ne fournissent pas autant d’effort d’accommodation que les emmétropes et hypermétropes ; mais la compensation de la myopie peut entraîner des troubles d’accommodation si l’on ne respecte pas certaines mesures lors de l’essai de correction qui peut être à l’origine d’un inconfort visuel et parfois même postural.

MYOPIE SUR-CORRIGÉE  

Aspect clinique : Chez le jeune myope sur-corrigé, la correction visuelle repousse l’image rétinienne au-delà de la rétine. Il va falloir compenser cette sur-correction par l’accommodation, et le myope se comportera comme un hypermétrope non corrigé. En poussant un peu notre anamnèse, on peut facilement dépister les myopes sur-corrigés, ce sont des sujets qui souffrent : – d’asthénopie et de fatigue en fin de journée et après un travail prolongé en vision de près – de céphalées à sièges frontaux – de flous intermittents lors du passage de la vision de près vers la vision de loin et inversement – parfois de difficultés en vision de près. Certains sujets myopes sur-corrigés ne souffrent d’aucun signe dérangeant et leur sur-correction reste asymptomatique.

 Tests de mise en évidence : Une méthode fiable et rapide qui permet de mettre en évidence la présence d’une sur-correction est la réfraction binoculaire à travers la réalisation des tests de l’équilibre bi-oculaire et l’ajustement accommodatif. Le test de l’équilibre bi-oculaire peut être réalisé par prismes verticaux de Von Graefe ou filtres polarisés en cas d’isométropie et par filtres rouge vert polarisés en cas d’anisométropie. La perception d’une image plus nette que l’autre est un signe que le relâchement accommodatif des deux yeux n’a pas été effectué d’une manière symétrique et l’œil qui voit plus net est celui qui accommodait le plus, et c’est devant cet œil qu’on va ajouter +0,25 pour égaliser les flous. Après l’égalisation de la netteté des images rétiniennes par le test de l’équilibre bioculaire, on serait amené à déterminer les sphères les moins concaves permettant d’obtenir la meilleure AV. Le test de l’ajustement accommodatif peut être réalisé par le test duochrome. Le myope sur-corrigé verra mieux sur fond vert, donc on diminue la valeur du verre négatif jusqu’à l’obtention de l’égalité rouge/vert. Le test peut être réalisé également par l’introduction de deux sphères convexes de +0,25. Si l’AV ne se dégrade pas, le sujet est effectivement sur-corrigé.

 Solutions pratiques : La plupart des myopes sur-corrigés sont contraints de porter leur correction malgré l’inconfort ressenti pour éviter le flou en vision de loin. Corriger cette sur-correction va assurer naturellement plus de confort chez ces sujets. Néanmoins, certains cas sont fortement sur-corrigés et là, prescrire une correction exacte mais très différente de ce que le sujet a l’habitude de porter risque de déstabiliser le système visuel et de créer plus de signes fonctionnels au lieu de les atténuer. Il faudra la réduire par paliers (0,75 dioptrie de différence entre l’ancienne et la nouvelle correction semble maximale). On doit prévenir le patient qu’il doit s’attendre à une diminution de brillance et de contraste.

 La pseudo myopie :

 La pseudo myopie, comme son nom l’indique, n’est pas un vice de réfraction mais plutôt un dérèglement accommodatif. C’est dû à un spasme prolongé de l’accommodation provoqué par la contraction du muscle ciliaire malgré la position du remotum à l’infini. Cette situation va engendrer un flou en vision de loin puisque le foyer image d’un objet placé à l’infini se retrouvera en avant de la rétine. Ce spasme peut être secondaire à un usage prolongé d’écran d’ordinateur. Les sujets souffrant de pseudo myopie sont généralement emmétropes ou faibles hypermétropes.

Aspect clinique : Le sujet se plaint de ne pas voir de loin. Lors de l’examen, l’acuité visuelle sans correction de chacun de ses yeux ne dépasse pas 0,4 ou 0,5. En plaçant une lentille de +0,50 ∂ devant l’œil examiné, le sujet voit moins encore. Avec des lentilles négatives, sa vision s’améliore, mais ne dépasse guère 0,8 ou 0,9, même en augmentant la correction au-delà de -1,0 ∂ (qui devrait largement suffire compte tenu de l’acuité sans correction). La skiascopie obligatoirement sous cycloplégie révèle en fait une légère hypermétropie de l’ordre de +0,50 à +1,0 ∂.

 Comment mettre en évidence une pseudo myopie : On peut soulever la pseudo myopie par différents moyens : – la cycloplégie inhibe l’accommodation et assure un relâchement total des muscles ciliaires, la réfraction sous cycloplégie révèle soit une emmétropie soit une hypermétropie, toute myopie disparaît – équiper le sujet de verres convexes de puissance variant entre +1,00 et +3,00 pendant plusieurs minutes en lui demandant d’exercer une activité en vision de près (ex : lecture) permet un relâchement physiologique de l’accommodation ; en mesurant l’AV juste après le retirement de ces verres convexes, on remarque que l’AV de loin atteint 10/10 sans correction – opter pour la technique de brouillard pour chercher la sphère compensatrice permettra aussi de relâcher progressivement l’accommodation et récupérer ainsi l’AV de loin.

Solutions pratiques : La première précaution à prendre devant un pseudo myope est d’éviter de l’équiper de verres concaves même si l’on remarque une légère amélioration de l’AV lors de l’examen visuel ; les verres concaves portés en permanence aggravent la situation et poussent le sujet à fournir plus d’accommodation puisque cette correction repousse l’image derrière la rétine. Ces spasmes d’accommodation sont source d’inconfort visuel. Les sujets sont nettement améliorés par la correction optique totale, immédiatement ou éventuellement après une courte période d’adaptation. S’il s’agit d’un emmétrope, il est bon de conseiller le port de verres légèrement convexes, de 0,50 dioptrie, pour le travail de près.

 La myopie nocturne

 Elle affecte 38 % des sujets de moins de 25 ans et parmi ces derniers 4 % ont une myopie nocturne supérieure à 2,5 D entraînant une acuité visuelle inférieure au minimum légal pour la conduite. On explique le mécanisme probable : en ambiance nocturne, la stimulation visuelle de l’accommodation diminue et l’accommodation de l’œil est au repos. Or, pour de nombreux sujets, le point de repos de l’accommodation (« dark focus ») ne se trouve pas à l’infini mais à une distance beaucoup plus faible. De plus, la pupille étant dilatée, nous percevons les aberrations liées au contour de la cornée, en périphérie de la pupille. La vision est donc moins confortable. Avec l’âge, la prévalence et l’amplitude de la myopie nocturne diminue, car la perte des capacités d’accommodation ramène l’erreur de réfraction à une valeur identique de nuit comme de jour.

 Solutions pratiques : Penser à la possibilité d’une rétinite pigmentaire ou autre dégénérescence tapétorétinienne, ou une avitaminose A. Eventuellement tester les champs visuels et l’adaptation à l’obscurité, et bien sûr ne pas oublier l’importance de l’examen visuel. Une réfraction précise et une exploration de la fonction accommodative devrait pouvoir permettre de différencier ces problèmes. Si après correction précise le sujet semble effectivement manifester une myopie mésopique, une des solutions suivantes peut être envisagée. – Faire un contrôle subjectif de la réfraction en éclairage très réduit, avec contrôle final sur test bichrome, et retenir la première égalité rouge/vert. – Surcorriger binoculairement de -0,75 par rapport à la correction portée en vision diurne.

Myopie forte et conflit accommodatif :

Ce conflit est lié à une perturbation du système d’accommodation convergence. Chez un sujet emmétrope ayant un système d’accommodation convergence équilibré, le passage, de la position dissociée (sans fusion) de loin à la position de fixation active de loin, est aidé par la convergence fusionnelle de loin. La convergence fusionnelle de loin est nulle si le sujet est orthophorique, positive en cas d’exophorie et négative en cas d’ésophorie. Le passage de la fixation de loin à la fixation d’un objet de près utilise la convergence accommodative (CA) puis, éventuellement, une convergence fusionnelle de près (Cfp). La CA est déclenchée par l’accommodation (A) et selon une intensité dépendant du rapport CA/A. Si CA/A est adapté, il existe une orthophorie de près et la convergence fusionnelle de près est nulle. À l’inverse, un rapport CA/A inadapté provoquera une ésophorie (CA/A augmenté) ou une exophorie (CA/A diminué) de près, rattrapée lors de la fusion par la convergence fusionnelle de près. Chez le myope non corrigé ou sous-corrigé, la situation est différente :

• En vision de loin, l’image est floue et le mécanisme automatique de la convergence fusionnelle de loin n’est pas utilisable car sous contrôle de la fusion. Le myope utilise une convergence active complémentaire, déclenchée par la sensation de diplopie afin de maintenir ses axes visuels parallèles ;

• En vision de près, l’accommodation est peu sollicitée, en raison de la myopie, et la CA est peu stimulée. Le myope utilisera là aussi une convergence active complémentaire de manière à fixer dans l’espace proche sans diplopie. À la longue, certains myopes sous-corrigés vont modifier progressivement leur rapport CA/A. Ils vont réutiliser les convergences physiologiques, mais sur une base transformée. Ils vont ainsi solliciter la CA sans accommoder (par augmentation du rapport CA/A) et retrouver un équilibre relatif du système des vergences. Par contre, s’ils se mettent alors à porter une correction optique, l’accommodation sera de nouveau sollicitée de près (voire de loin en cas de surcorrection) et la réponse de convergence accommodative sera excessive (car CA/A est augmenté). Ils auront un risque de voir apparaître une ésophorie voire une ésotropie. Cet équilibre instable entre le risque d’exophorie en cas de sous-correction et d’ésophorie en cas de correction exacte ou surcorrection porte le nom de « dilemme du myope ».

Avant la correction optique, pas de déviation
Après la correction optique
Avec la correction optique l angle de la déviation s accentue

 Solutions pratiques : En fonction de la demande et des signes présentés, on proposera dans l’ordre, en cas de :

 L’exophorie et exophorie-tropie L’adaptation de la correction optique. L’exophorie se voit souvent dans les souscorrections avec hypostimulation de la convergence accommodative. Il faudra donc prudemment proposer une correction plus adaptée, proche de la correction optique totale. La rééducation orthoptique trouve ici toute sa place. La chirurgie peut être proposée en cas de récidive fréquente dès l’arrêt de toute rééducation.

L’ésophorie Cet état doit rendre vigilant puisqu’il peut s’agir d’un début d’ésotropie dont on sait le mauvais pronostic chez le myope fort. Il est préférable de proposer une sous-correction optique. La rééducation orthoptique n’est pas efficace voire contre indiquée.

L’ésotropie Elle est grave et de mauvais pronostic. Il n’en existe en fait qu’un seul type avec plusieurs stades évolutifs : • Ésotropie spastique, témoignant d’un rapport CA/A élevé chez un myope longtemps sous-corrigé ou corrigé tardivement avec la correction optique totale. • Ésotropie permanente avec motricité subnormale, souvent très spastique ; • Ésotropie permanente avec diminution de la motricité (limitation de l’abduction) ; • Strabismus fixus. Le traitement est essentiellement chirurgical mais doit comporter des temps préalables. Une prismation est souvent proposée de manière à évaluer les possibilités fusionnelles. Une fois une stabilité de la déviation obtenue, l’intervention est proposée.

 Précautions à prendre pour atténuer le conflit accommodatif chez le fort myope : En cas de myopie forte, surtout celles corrigées tardivement, la sous-correction est la règle, sous-corriger dans un premier temps de deux à trois dioptries ou plus par rapport à la correction optimale. Cette sous-correction donnera plus de confort en vision binoculaire. On peut opter pour une autre solution qui permettra de préserver un rapport CA/A moins perturbé et une vision de loin plus efficace, c’est l’addition de près montée sur double foyer ou verres progressifs.

Conclusion

 sous-correction, correction complète ou sur-correction ? Une légère sous-correction des enfants ou adolescents en progression myopique est encore une pratique fréquente. La question est la suivante : est-ce que la sous-correction, en diminuant le stimulus accommodatif en vision de près, d-iminuerait le risque myopique ? La plupart des praticiens qui utilisent cette approche sous-corrigent en fonction des besoins visuels des sujets en vision de loin. Ex : une acuité binoculaire de 0.6 à 0.8 peut être considérée comme suffisante pour l’école primaire (pour voir le tableau). D’autres praticiens utilisent une sous-correction arbitraire de 0.25 à 0.75 dioptrie. Une étude japonaise rapportée par Goss suggère que la myopie progresse en moyenne moins vite avec une sous-correction par rapport à une correction complète. Toutefois, Goss indique que les résultats de cette étude ne sont pas indubitables, car certains sujets recevaient en même temps un traitement pharmacologique (cycloplégie). Plusieurs rapports assez anciens cités par Goss suggèrent qu’une correction complète de la myopie réduirait sa progression. Cependant, Goss souligne les faiblesses de ces études, dont les résultats ont pu être faussés par un biais opérateur et/ou l’absence d’un groupe contrôle. Dans le passé, certains auteurs ont préconisé la sur-correction comme moyen de contrôle de la progression myopique. Cette hypothèse a été testée par Goss. Les résultats de Goss suggèrent que la sur-correction n’aurait pas d’effets positifs ou négatifs sur la progression de la myopie.

NKHILI IMANE : Opticienne Optométriste Orthoptiste